Nama : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Nama : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Untuk pengurusan STNK kendaraan dikantor Polisi , dengan data sebagai berikut :
Tahun : ...........................................................................................
Demikian lah surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.
Jakarta, ......................................
(....................................) ( ......................................... )