PANITIA PELAKSANA

PENGABDIAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA

Sekretariat : Jl. Williem Iskandar Psr.V Medan Estate

Medan, 25 Juni 2016

Lampiran : -
Hal : Permohonan Izin Orang Tua Kepada Yth :
Orang Tua/Wali Mahasiswa
.............................................
Di
Tempat

Assalamu’alaikum, Wr.Wb
Dengan hormat,
Dalam rangka melaksanakan PENGABDIAN MASYARAKAT yang bertujuan untuk
langkah awal dalam meningkatkan kepedulian Mahasiswa/i dan masyarakat dalam mewujudkan
kehidupan Masyarakat yang religius.
Untuk maksud diatas maka kami dari Panitia Pelaksana mengadakan Pengabdian
Masyarakat yang insya Allah akan dilaksanakan pada :
Tanggal : 22 s/d 25 Juni 2016
Pukul : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Desa Kotasan Kec. Galang
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Panitia Pelaksana
Pengabdian Masyarakat

WAHYU ISKANDAR HALIMATUSSAKDIAH

Ketua Sekretaris

Mengetahui
Ketua Jurusan Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah

Dr. Salminawati MA
NIP. 197112082007102001

Kami menginformasikan bahwa anak Bapak/Ibu terpilih dan ikut serta dalam kegiatan ini
sebagai bentuk pertanggungjawaban maka kami memohon kepada Orangtua/Wali mahasiswa
untuk dapat mengisi form kesediaan berikut ini :
Nama : Idri fehrina Siregar
Nama Orangtua : ............................................................................
Mengizinkan/tidak mengizinkan (coret yang tidak perlu) Anak saya mengikuti
Pengabdian Masyarakat.
Demikian saya sampaikan
Menyetujui :
Orang tua/Wali murid

( ........................................................)
Nomor Telephon/HP