FOTO

berwarna
4X6

BIODATA MAHASISWA PEMOHON BEASISWA PPA 2017

_________________________________________________________________

Catatan : tanda ( * ) coret yang tidak sesuai

1. Nama Lengkap : __________________________________________

__________________________________________
2. Nama Panggilan : __________________________________________
3. NIM : __________________________________________
4. Jenis kelamin * : Laki-laki / Perempuan
5. Fakultas : __________________________________________
6. Jurusan : __________________________________________

7. Prodi : __________________________________________

8. Tempat : __________________________________________
9. Tgl Lahir : ........,.........................................., 19 ....
10. Program : S1 / D3
11. Tahun masuk/semester: 201......../ ........
12. IPK (akumulatip) : ........................ IPK semester Ganjil : ........................
13. Status Perkawinan : 1) Kawin, (2) Janda, (3) Duda, (4) Belum Kawin
14. Alamat rumah Orang Tua :
a. Jalan : __________________________________________
b. Desa / Kelurahan * : ____________________________Rt..........Rw..........
c. Kecamatan : __________________________________________
d. Kota / Kab. * : __________________________________________
e. Propinsi : __________________________________________
 f. Email : __________________________________________
g. HP : ......................................... Kode Pos : .......................
15. Alamat di Malang (Kost mahasiswa ) :
a. Jalan : __________________________________________
__________________________________________
b. Desa / Kelurahan * : ____________________________Rt..........Rw..........
c. Kecamatan : __________________________________________
d. Kota / Kab. : __________________________________________
e. Email : __________________________________________
f. HP : ..................................... Kode Pos : ...........................

16. Orang Tua / Wali * :

ORANG TUA ( Laki-Laki)

Nama

Pekerjaan * (aktif / pesiunan)

Penghasilan Kotor Ayah Rp.

ORANG TUA ( Perempuan)

Nama

Pekerjaan * (aktif / pesiunan)

Pengahasilan kotor Ibu Rp.

Total penghasilan Orang Rp.
Tua

17. Saudara Kandung (ditulis secara berurutan termasuk anda sendiri)

No NAMA Tahun Pendidikan Status Status

lahir Terakhir Pekerjaan Perkawinan
1
2
3
4
5
6
7
8

18. Total tanggungan orang tua : ............orang (anak)

19. Prestasi/Penghargaan Bidang Karya Tulis (selama kuliah)

No Prestasi/Penghargaan Tingkat Tahun

1
2
3
4
5
6
7
8

20. Prestasi/Penghargaan Bidang Olah Raga dan Seni (selama kuliah)

No Prestasi dan Penghargaan Tingkat Tahun

1
2
3
4
5
6
7
8

21. Pengalaman Organisasi Intra Kampus (SK Dekan / SK Rektor)

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1
2
3
4
5
6
7
8

22. Kemampuan Bahasa Internasional

a. ................................................ ( tidak aktif / aktif )
b. ................................................ ( tidak aktif / aktif )
c. ................................................ ( tidak aktif / aktif )
23. Hobby
a. .............................................................................
b. .............................................................................
c. .............................................................................
Biodata kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya serta
kami bertanggung jawab atas isinya

Malang, ......-……………..- 201…

(..................................................)
NIM :