PANITIA KADERISASI TINGKAT DASAR

GERAKAN MAHASISWA NASIONAL INDONESIA (G M N I)

TANAH BUMBU
Sekretariat. Jl. Manggis Gg. Kelapa Gading II Rt. 07 No. 08 Kelurahan Batulicin Kecamatan
Batulicin Kabupaten Tanah Bumbu Provensi kalimantan Selatan

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

“KADERISASI TINGKAT DASAR”
1. Data Diri
Nama Lengkap : ………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………

Agama : ………………………………………………

Nomor Hp/Wa : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

………………………………………………

E-mail : ……………………………………………....

2. Data Organisasi
Masuk GMNI : ………………………………………………...

Komisariat : ………………………………………………..

a. Pengalaman organisasi GMNI

- Jabatan : ………………………………………………...
- Periode/Tahun : ………………………………………………...
b. Pengalaman oganisasi intra kampus
- Nama organisasi : ………………………………………………...
- Jabatan : ………………………………………………...
- Tahun : ………………………………………………...

………………, Oktober 2019

Calon peserta

(…………………….)