Anda di halaman 1dari 2

Klinik dr Ranny

Jl Buaran Raya No 40 Tangerang Selatan

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama.......................................................................................................................................L/P
Tgl. Lahir : …………………………..................................................................................
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Pada pemeriksaan Jasmani saat ini dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama
………………. hari, dari tanggal ………………. sampai tanggal……………….

Diagnosa: Tangerang Selatan, …………............


Dokter pemeriksa,
Klinik dr Ranny
Jl Buaran Raya No 40 Tangerang Selatan

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama.......................................................................................................................................L/P
Tgl. Lahir : …………………………..................................................................................
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Pada pemeriksaan Jasmani saat ini dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama
………………. hari, dari tanggal ………………. sampai tanggal……………….

Diagnosa: Tangerang Selatan, …………............


Dokter pemeriksa,

( ……………………………………)

Anda mungkin juga menyukai