Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa: Nama.......................................................................................................................................L/P Tgl. Lahir : ………………………….................................................................................. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………….. Pada pemeriksaan Jasmani saat ini dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama ………………. hari, dari tanggal ………………. sampai tanggal……………….
Diagnosa: Tangerang Selatan, …………............
Dokter pemeriksa, Klinik dr Ranny Jl Buaran Raya No 40 Tangerang Selatan
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa: Nama.......................................................................................................................................L/P Tgl. Lahir : ………………………….................................................................................. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………….. Pada pemeriksaan Jasmani saat ini dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama ………………. hari, dari tanggal ………………. sampai tanggal……………….