YAYASAN NURUSSYIFA SUBANG

KLINIK NURUSSYIFA
No. Ijin : 445.5.2/001/Dinkes/KPRI/II/2017
Alamat : Jl. Sawangan-Kosar, Dsn. Cibuang RT 24/RW 08, Ds. Sawangan,
Kec. Cipeundeuy, Kab. Subang 41272
Telp. (0260) 4641114, E mail : Kliniknurussyifa2408@gmail.com

NOMOR RM :

REKAM MEDIS
RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : ...………………………………………………….

TANGGAL LAHIR : ...………………………………………………….

ALAMAT : ...………………………………………………….

STATUS PASIN : UMUM / BPJS

PERHATIAN

1. Dokumen rekam media ini bersifat rahasia

2. Dokumen tidak boleh dibawa keluar dari Klinik Nurussyifa
3. Dokumen harap disimpen di tempat yang telah ditentukan
4. Setelah selesai digunakan harap segera dikembalikan ke
tempat pendaftaran dan rekam medis untuk disimpan.