Jl. Sukamanah No. 434, Sukamanah, Kec. Paseh Kabupaten Bandung, Jawa Barat 40383
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa: Nama : ……………………………………………………………….. Umur : ……………………………………………………………….. Kelamin : ……………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………….. Oleh karena S A K I T, perlu diberikan I S T I R A H A T Selama ………………. hari terhitung mulai tanggal ……………… s/d …………………