Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS MIRI UPTD PUSKESMAS MIRI
Jalan Kartini No.4 Tlp.(0271)70883322 Miri 57276 Jalan Kartini No.4 Tlp.(0271)70883322 Miri 57276

Miri,...................................2017 Miri,...................................2017

Nomor : 445/ / / 124 / 2017 Nomor : 445/ / / 124 / 2017


Hal : Surat Istirahat Kepada : Hal : Surat Istirahat Kepada :
Yth .......................... Yth ..........................
Di ............................ Di ............................

Dengan Hormat, Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini pemeriksa menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini pemeriksa menerangkan bahwa :
Nama : ............................... Nama : ...............................
Umur : ............................... Umur : ...............................
Alamat : ............................... Alamat : ...............................
Jenis kelamin : Laki laki / Perempuan Jenis kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan : PNS / Swasta / Mahasiswa / Pelajar / Karyawan / ............. Pekerjaan : PNS / Swasta / Mahasiswa / Pelajar / Karyawan / .............
Dengan ini menyatakan bahwa orang tersebut diatas dalam keadaan SAKIT. Dengan ini menyatakan bahwa orang tersebut diatas dalam keadaan SAKIT.
Sehingga perlu istirahat selama : ................ (...........) hari Sehingga perlu istirahat selama : ................ (...........) hari
Mulai : ....................2017 s/d ..................... 2017 Mulai : ....................2017 s/d ..................... 2017
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pemeriksa Pemeriksa

Dokter Puskesmas Miri Dokter Puskesmas Miri

................................. .................................

Anda mungkin juga menyukai