Miri,...................................2017 Miri,...................................2017
Yang bertanda tangan dibawah ini pemeriksa menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini pemeriksa menerangkan bahwa :
Nama : ............................... Nama : ...............................
Umur : ............................... Umur : ...............................
Alamat : ............................... Alamat : ...............................
Jenis kelamin : Laki laki / Perempuan Jenis kelamin : Laki laki / Perempuan
Pekerjaan : PNS / Swasta / Mahasiswa / Pelajar / Karyawan / ............. Pekerjaan : PNS / Swasta / Mahasiswa / Pelajar / Karyawan / .............
Dengan ini menyatakan bahwa orang tersebut diatas dalam keadaan SAKIT. Dengan ini menyatakan bahwa orang tersebut diatas dalam keadaan SAKIT.
Sehingga perlu istirahat selama : ................ (...........) hari Sehingga perlu istirahat selama : ................ (...........) hari
Mulai : ....................2017 s/d ..................... 2017 Mulai : ....................2017 s/d ..................... 2017
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Pemeriksa Pemeriksa
................................. .................................