KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I JAZ AH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................

nama orang tua/wali : ..................................................................................

nomor induk siswa : ...................................................................................

nomor induk siswa nasional : ..................................................................................

nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........

DN-…… Ma/13 0000000

Peraturan
PeraturanKepala
KepalaBadan BadanPenelitian
Penelitiandan
danPengembangan
Pengembangan
Nomor
Nomor: :4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret
...............................Tanggal 2016 2016
.........Januari
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................................... Nomor Induk
Siswa Nasional : .....................................................................................................

Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No. Mata Pelajaran
Rapor Sekolah
Kelompok A (Umum)
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B (Umum)
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Kelompok C (Peminatan)
1. Geografi
2. Sejarah
3. Sosiologi
4. Ekonomi
5. Pilihan Lintas Minat/Pendalaman Minat
.........................................................................

Rata-rata
 .................................., ..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

_____________________________

NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

I JAZ AH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................

nama orang tua/wali : ..................................................................................

nomor induk siswa : ...................................................................................

nomor induk siswa nasional : ..................................................................................

nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................
sekolah asal : ...................................................................................

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016

Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. ……………………………........

DN-…… Ma/06 0000000

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................................... Nomor Induk
Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No. Pelajaran Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Sejarah
7. Geografi
8. Ekonomi
9. Sosiologi
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi
13. Keterampilan/Bahasa Asing:
..........................................................................
14. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.................................., ..... .................. 2016

Kepala Sekolah,
 _____________________________

NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)