PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

KECAMATAN BAHODOPI
DESA BAHODOPI
Alamat: Jln. Rudin Dg. Mangati Desa Bahodopi Kode Pos 94674

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 048/1617/SKB-BHDP/XI/2020

Kepala Desa Bahodopi Kecamatan Bahodopi Kabupaten Morowali dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : Muh. Hasrul Harahab

Nik : 7373051110950001
Tempat Tgl Lahir : Palopo, 11-10-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Benteng Raya Kelurahan Benteng Kecamatan Wara Timur
Kota Palopo
Alamat Domisili : Desa Bahodopi Kecamatan Bahodopi Kabupaten Morowali (Sulteng)

Benar yang bersangkutan berdomisili pada alamat tersebut diatas. Adapun surat keterangan ini
diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagai identitas diri dan surat ini berlaku
selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak surat ini dikeluarkan.

Demikian surat keterangan ini Berdomisili ini dibuat untuk digunakan seperluhnya.

Dikeluarkan di: Bahodopi

Pada tanggal: 27 November 2020
An. KEPALA DESA BAHODOPI
Sekdes,

NURMIN, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN PENGEDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
UPT PUSKESMAS BAHODOPI
Alamat: Jl. Transmigrasi Desa Keurea Kec. Bahodopi-Kode Pos: 94679
Email: pkmbhdp@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 441/229.14/SKBS/UPT PKM-BHDP/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Sul Fadhilah Jamzah
NRPK : 19.7.01.07442
Jabatan : Dokter Umum Upt Puskesmas Bahodopi

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i:

Nama : Muh. Hasrul Harahap
Tempat Tgl Lahir : Palopo, 11-10-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Benteng Raya Kelurahan Benteng Kecamatan Wara Timur
Kota Palopo

Bersadarkan Pemeriksaan di Upt Puskesmas Bahodopi pada tanggal,28 November 2020 yang
bersangkutan dinyatakan Sehat, untuk digunakan sebagai persyaratan kelengkapan berkas.

Keterangan: Nadi : 74 x/i

Tekanan Darah : 110x70 mmHg Suhu Badan : 36,2 Oc
Respirasi : 22xi
Visus :-
Isthiharas Test :Tidak Buta Warna
Gol. Darah :-
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 45 Kg

Bahodopi, 27 November 2020

Dokter Memeriksa

Dr. Sul Fadhilah Jamzah

NRPK : 19.7.01.07442
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Jl. Trans Sulawesi Fonuasingko Bungku Kode Pos : 94673
Telepon : 4092120088 Faks : 4092120088
E-mail : morowali.rsud@gmail.com Website :-

HASIL PEMERIKSAAN

Nama Pasien : Muh. Hasrul Arahab No. Lab : 89

No. RM : 371528 Tanggal Periksa : 27 November 2020
Umur/Tgl Lahir : 24 Tahun Dokter Pengirim : APS
Jenis Kelamin : Laki-Laki Unit : R. Jalan

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Rapid Test Antibodi

Anti SARS-CoV-2
- IgM Non Reaktif Non Reaktif
- lgG Non Reaktif Non Reaktif

Catatan:
Hasil non reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi Sars-CoV-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain. Hasil non reaktif dapat terjadi pada kondisi :
- Seseorang belum / tidak terinfeksi
- Window period (terinfeksi namun antibodi belum terbentuk)
- Immunocompromised
- Kadar antibodi dibawah level deteksi alat

Saran:
- Ulangi pemeriksaan rapid test antibodi 10 hari kemudian
- Tetap menjaga social / physical distancing
- Pertahankan perilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker,
jaga stamina)

DPJP Laboratorium,

dr. Sandra Suasanti

Nip: 19650611 20003 3 001