PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Dini Lestari

Jl. KHA. Dahlan No 49, Desa Surya Indah, Kec. Pkl. Kuras,
Kab. Pelalawan, Riau
Hp : 085278249509

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST SWAB ANTIGEN

No. 173 /PDU-SAG/ VIII /2021

Nama : Edi Purnama

Tempat Tanggal Lahir : Desa Sidomukti, 17 Februari 1987
Alamat : Desa Sidomukti
No. Hp : 082384484848
Tanggal / jam : 07 Agustus 2021/ 12.57 wib

Telah melakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen dan didapat hasil sebagai berikut :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Imunoserologi
Antigen Rapid Test POSITIF NEGATIF
SARS Cov-2

Waktu Pengambilan Spesimen

Swab Nasofaring : 07 Agustus 2021

Saran :

 Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR

 Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria
 Menerapkan PHBS ( Pola Hidup Bersih dan Sehat ), sering mencuci tangan,
menggunakan masker dan menjaga jarak.

Surya Indah, 07 Agustus 2021

dr Dini Lestari
SIP : 503/DPMPTSP–SIPDU/2020/121
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. Dini Lestari
Jl. KHA. Dahlan No 49, Desa Surya Indah, Kec. Pkl. Kuras,
Kab. Pelalawan, Riau
Hp : 085278249509

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. /PDU-SKBS/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemeriksa menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal adalah sebagai berikut :

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Tekanan Darah : mmHg
Gol. Darah :

Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan SEHAT. Surat Keterangan berbadan sehat ini di
pergunakan untuk ………………………………...

Demikian surat keterangan berbadan sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surya Indah, 2021

dr Dini Lestari
SIP : 503/DPMPTSP–SIPDU/2020/121