KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

BHAKTI JAYA
Jl. Kartini Raya No.18A, Pancoran Mas Depok
Tlp : 021-77203062

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : ……………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter klinik BHAKTI JAYA menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..
Umur : ………………………...
Pekerjaan : ………………………...
Alamat : ………………………...

Hasil pemeriksaan :

Tinggi / Berat Badan : ….…..cm / …..…kg

Tekanan Darah : …………………..mmHg
Gol. Darah : ……………………
Buta Warna. : Ya / Tidak

Telah kami periksa dengan teliti dan di nyatakan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa mempunyai
riwayat penyakit keras. Demikian surat keterangan ini di buat untuk keperluan

Depok,……………................
Dokter pemeriksa

dr. Yulia Wardany

SIP.No:KPT/624/SI-DU/XII/2005/934
(……………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP JATISARI
Jl. Raya Jatisari Desa Mekarsari Kecamatan Jatisari Kode pos 41374
Telp (0267) 8360614, email puskesmasjatisari@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN

Nama : Toni Wijaya

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Lampung

Menurut hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan dengan teliti pada saat ini kondisi
dalam keadaan SEHAT JASMANI dan dengan ini menyatakan bahwa pasien tidak memiliki
Riwayat penyakit, seperti :

1. Hipertensi
2. Jantung
3. Diabetes
4. Epilepsi

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benar nya. Semoga dapat
dijadikan bahan pertimbangan dalam melaksanakan pekerjaan.

Karawang, 10 Januari 2024

Dokter pemeriksa

dr. Daffa Reyhan Aldrien

SIP.No:KPT/624/SI-DU/XII/2005/934