PEDOMAN TEKNIS

PEMERIKSAAN KESEHATAN
CALON JEMAAH HAJI INDONESIA

SURAT KETERANGAN
PEMERIKASAAN KESEHATAN HAJI PERTAMA

Golongan Darah O A+

  Kode Diagnosa Z 0 0

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. DENNY YULIANDI CHONIDI

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS TUAN-TUAN
Alamat : Jln. ARIF RAHMAN HAKIM KAB. KETAPANG
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan tentang Penunjukkan
Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Ketapang
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama calon haji : RAFIK BINTI YAHYA

Tempat, / Tgl Lahir : Ketapang, 10 Nopember 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jln. Wr. Supratman Rt 002 / Rw 001 Kel. Kauman
Kec. Benua Kayong Kab. Ketapang

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama ini dipergunakan sebagi persyaratan untuk mengikuti
perjalanan ibadah haji tahun 20........

Tinggi Badan : 163 Cm Ketapang, 17 Desember 2013

Berat Badan : 65 Kg Dokter Pemeriksa

Pas Foto
4x6

  Dr. DENNY YULIANDI CHONIDI

NIP . 19780730 200803 1 002

Keterangan :
 *) Kode diagnosa ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
 Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas Tuan-Tuan.
PEDOMAN TEKNIS
PEMERIKSAAN KESEHATAN
CALON JEMAAH HAJI INDONESIA

SURAT KETERANGAN
PEMERIKASAAN KESEHATAN HAJI PERTAMA

Golongan Darah A+

 Kode Diagnosa Z 0 0

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. DENNY YULIANDI CHONIDI

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS TUAN-TUAN
Alamat : Jln. ARIF RAHMAN HAKIM KAB. KETAPANG
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan tentang Penunjukkan
Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Ketapang
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama calon haji : SITI LASIYAH BNTI MURKIJAN

Tempat, / Tgl Lahir : Nganjuk, 04 Mei 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jln. Wr. Supratman Rt 002 / Rw 001 Kel. Kauman
Kec. Benua Kayong Kab. Ketapang

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama ini dipergunakan sebagi persyaratan untuk mengikuti
perjalanan ibadah haji tahun 20........

Tinggi Badan : 150 Cm Ketapang, 17 Desember 2013

Berat Badan : 67 Kg Dokter Pemeriksa

Pas Foto
4x6

  Dr. DENNY YULIANDI CHONIDI

NIP . 19780730 200803 1 002

Keterangan :
 *) Kode diagnosa ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
 Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas Tuan-Tuan.
PEDOMAN TEKNIS
PEMERIKSAAN KESEHATAN
CALON JEMAAH HAJI INDONESIA

SURAT KETERANGAN
PEMERIKASAAN KESEHATAN HAJI PERTAMA
No. Rigister : 445/041/TU/2013

Golongan Darah O A

    Kode Z 0 0
Diagnosa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. DENNY YULIANDI CHONIDI.

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS TUAN-TUAN.
Alamat : Jln. ARIF RAHMAN HAKIM KAB. KETAPANG
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan tentang Penunjukkan
Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Ketapang
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama calon haji : TIN WARTINI BINTI DAWAM

Tempat, / Tgl Lahir : Ketapan, 13 Juli 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jln. WR. Supratman Gg. Pulau Serutu No. 04 RT 002 / 001
Kec. Benua Kayong Kab. Ketapang

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama ini dipergunakan sebagi persyaratan untuk mengikuti
perjalanan ibadah haji tahun 20........

Tinggi Badan : 149 Cm Ketapang, 24 Juli 2013

Berat Badan : 54 Kg Dokter Pemeriksa

Pas Foto
4x6

  Dr. DENNY YULIANDI CHONIDI

NIP . 19780730 200803 1 002

Keterangan :
 *) Kode diagnosa ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
 Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas Tuan-Tuan.

PEDOMAN TEKNIS
PEMERIKSAAN KESEHATAN
CALON JEMAAH HAJI INDONESIA

SURAT KETERANGAN
PEMERIKASAAN KESEHATAN HAJI PERTAMA
No. Rigister : 445/039/TU/2013

Golongan Darah AO B

    Kode Z O O
Diagnosa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. DENNY YULIANDI CHONIDI.

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS TUAN-TUAN.
Alamat : Jln. ARIF RAHMAN HAKIM KAB. KETAPANG
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan tentang Penunjukkan
Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Ketapang
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama calon haji : NOVRIANI WAHYU NINGRUM BINTI SALIHAN

Tempat, / Tgl Lahir : Ngawi, 31 Oktober 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun Bandaran RT 002 / RW 001 Kendawangan Kiri
Kec. Kendawangan Kab. Ketapang

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Pertama ini dipergunakan sebagi persyaratan untuk mengikuti
perjalanan ibadah haji tahun 20........

Tinggi Badan : 144 Cm Ketapang, 24 Juli 2013

Berat Badan : 40 Kg Dokter Pemeriksa

Pas Foto
4x6

  Dr. DENNY YULIANDI CHONIDI

NIP . 19780730 200803 1 002

Keterangan :
 *) Kode diagnosa ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
 Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip Puskesmas Tuan-Tuan.