PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

PUSKESMAS ANTUTAN
Jl. AMD Desa Antutan Kecamatan Tanjung Palas Bulungan Kaltara

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR :19 /KIRKES/ PKM-ATT / II / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

dr. Lutfi Hi Abdul Latif, Penguji Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Antutan.
Pada tanggal, 20 Februari 2019, telah memeriksa dengan seksama atas pasien :

Nama : Muhammad Nur. R, A.md. Kep

Tempat,Tgl/Lahir : Long Pujungan, 16 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Manggis III Rt. 05 Kec. Tanjung selor Kab. Bulungan
Atas Permintaan : Sendiri
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami meliputi :
A. Tanda-Tanda Vital B. Organ Fisik Utama
TD : 130/80 mm/Hg Jantung : Normal
TB : 167 Cm Hati: : Normal
BB : 64 Kg Paru : Normal ”
Nadi : 84 x/i
Golongan Darah : ” A + ”
Visus Mata : Kanan - Visus : 6/6
Kiri - Visus : 6/6
Buta Warna : (-)
Menyimpulkan bahwa pasien tersebut di atas kami nyatakan :
1. SEHAT
2. SEHAT TERKONTROL
3. SAKIT
Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan :

Persyaratan Perpanjangan SIP Perawat

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan Keilmuan, Etika dan
Sumpah Jabatan kami sebagai Dokter.

Antutan, 20 februari 2019

Penguji

dr. Lutfi Hi Abdul Latif

NIP. 19840912 201402 1002

 Surat Keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak dikeluarkan.

 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
PUSKESMAS ANTUTAN
Jl. AMD Desa Antutan Kecamatan Tanjung Palas Bulungan Kaltim

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 08 / PKM-ATT / I / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,

dr. Heriyadi Suranta, Penguji Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Antutan.
Pada tanggal 15 Januari 2018, telah memeriksa dengan seksama atas pasien :

Nama : Mohar
Tempat / Tanggal Lahir : Enrekang, 31 Desember 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Antutan RT 11 Rt 03
Atas Permintaan : Sendiri
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami meliputi :
B. Tanda-Tanda Vital B. Organ Fisik Utama
TD : 100/70 mm/Hg Jantung : Normal
TB : 170 cm Hati: : Normal
BB : 67 Kg Paru : Normal
Nadi : 88 x /mnt
Golongan Darah : ’’ ” Mata : Kanan - Visus: 6/6
Kiri - Visus: 6/6
Buta Warna : (-)
Menyimpulkan bahwa pasien tersebut di atas kami nyatakan :
1. SEHAT
2. SEHAT TERKONTROL
3. SAKIT
Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan :

Membuat Sim
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan Keilmuan, Etika dan
Sumpah Jabatan kami sebagai Dokter.

Antutan, 15 Januari 2018

Penguji

dr. Heriyadi Suranta

NIP. 19810430 201101 1003

 Surat Keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak dikeluarkan.

 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
PUSKESMAS ANTUTAN
Jl. AMD Desa Antutan Kecamatan Tanjung Palas Bulungan Kaltim

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 031 / PKM-ATT / X / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini,

dr. Yuliana Christarina, Penguji Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Antutan.
Pada tanggal : 09 Oktober 2014, telah memeriksa dengan seksama atas pasien :

Nama : ABDUL KADIR

Tempat / Tanggal Lahir : ANTUTAN,16-06-1982
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL.AMD RT 011/011 DESA ANTUTAN
Atas Permintaan : SENDIRI
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami meliputi :
C. Tanda-Tanda Vital B. Organ Fisik Utama
TD : 110/70 mm/Hg Jantung : Normal
TB : 164 cm Hati: : Normal
BB : 54 Kg Paru : Normal
Nadi : 70 x /mnt
Golongan Darah : ” ” Mata : Kanan - Visus: 6/6
Kiri - Visus: 6/6
Buta Warna : (-)
Menyimpulkan bahwa pasien tersebut di atas kami nyatakan :
4. SEHAT
5. SEHAT TERKONTROL
6. SAKIT
Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan :

MELAMAR PEKERJAAN
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan Keilmuan, Etika dan
Sumpah Jabatan kami sebagai Dokter.

Antutan, 10 Oktober 2014

Penguji

dr. Yuliana Christarina

NIP. 19820717 201101 2 005
 Surat Keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak dikeluarkan.

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

PUSKESMAS ANTUTAN
Jl. AMD Desa Antutan Kecamatan Tanjung Palas Bulungan Kaltim

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 032 / PKM-ATT / X / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini,

dr. Yuliana Christarina, Penguji Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Antutan.
Pada tanggal : 09 Oktober 2014, telah memeriksa dengan seksama atas pasien :

Nama : HERMANUS YAN IGAU

Tempat / Tanggal Lahir : MARA SATU, 20-05-1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : RT 012 / DESA ANTUTAN
Atas Permintaan : SENDIRI
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami meliputi :
D. Tanda-Tanda Vital B. Organ Fisik Utama
TD : 110/80 mm/Hg Jantung : Normal
TB : 168 cm Hati: : Normal
BB : 87 Kg Paru : Normal
Nadi : 80 x /mnt
Golongan Darah : ” O ” Mata : Kanan - Visus: 6/6
Kiri - Visus: 6/6
Buta Warna : (-)
Menyimpulkan bahwa pasien tersebut di atas kami nyatakan :
1. SEHAT
2. SEHAT TERKONTROL
3. SAKIT
Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan :

PENJARINGAN PERANGKAT DESA

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan Keilmuan, Etika dan
Sumpah Jabatan kami sebagai Dokter.

Antutan, 09 Oktober 2014

Penguji

dr. Yuliana Christarina

NIP. 19820717 201101 2 005
 Surat Keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak dikeluarkan.

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

PUSKESMAS ANTUTAN
Jl. AMD Desa Antutan Kecamatan Tanjung Palas Bulungan Kaltim

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 029 / PKM-ATT / X / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini,

dr. Yuliana Christarina, Penguji Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Antutan.
Pada tanggal : 08 Oktober 2014, telah memeriksa dengan seksama atas pasien :

Nama : RUBIAH
Tempat / Tanggal Lahir : SEKATAK BUJI, 05-05-1981
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT 001 / 001 Desa Antutan kecamatan Tanjung palas
Atas Permintaan : SENDIRI
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami meliputi :
E. Tanda-Tanda Vital B. Organ Fisik Utama
TD : 90/60 mm/Hg Jantung : Normal
TB : 149 cm Hati: : Normal
BB : 46,5 Kg Paru : Normal
Nadi : 70 x /mnt
Golongan Darah : ” O ” Mata : Kanan - Visus: 6/6
Kiri - Visus: 6/6
Buta Warna : (-)
Menyimpulkan bahwa pasien tersebut di atas kami nyatakan :
7. SEHAT
8. SEHAT TERKONTROL
9. SAKIT
Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan :

PENJARINGAN PERANGKAT DESA

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan Keilmuan, Etika dan
Sumpah Jabatan kami sebagai Dokter.

Antutan, 08 Oktober 2014

Penguji

dr. Yuliana Christarina

NIP. 19820717 201101 2 005
 Surat Keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak dikeluarkan.

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

PUSKESMAS ANTUTAN
Jl. AMD Desa Antutan Kecamatan Tanjung Palas Bulungan Kaltim

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 030 / PKM-ATT / X / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini,

dr. Yuliana Christarina, Penguji Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Antutan.
Pada tanggal : 8 Oktober 2014, telah memeriksa dengan seksama atas pasien :

Nama : YERMIA KULING

Tempat / Tanggal Lahir : ANTUTAN, 14-12-1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : KARYAWA SWASTA
Alamat : RT 006/002 DESA ANTUTAN
Atas Permintaan : SENDIRI

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami meliputi :

F. Tanda-Tanda Vital B. Organ Fisik Utama
TD : 120/80 mm/Hg Jantung : Normal
TB : 157,5 cm Hati: : Normal
BB : 78 Kg Paru : Normal
Nadi : 80 x /mnt
Golongan Darah : ” A ” Mata : Kanan - Visus: 6/6
Kiri - Visus: 6/6
Buta Warna: (-)
Menyimpulkan bahwa pasien tersebut di atas kami nyatakan :
1. SEHAT
2. SEHAT TERKONTROL
3. SAKIT
Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan :

PENJARINGAN PERANGKAT DESA

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan Keilmuan, Etika dan
Sumpah Jabatan kami sebagai Dokter.

Antutan, 08 Oktober 2014

Penguji

dr. Yuliana Christarina

NIP. 19820717 201101 2 00
 Surat Keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak dikeluarkan.

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

PUSKESMAS ANTUTAN
Jl. AMD Desa Antutan Kecamatan Tanjung Palas Bulungan Kaltim

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /TU/ PKM-ATT / V / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : dr.Heriyadi Suranta

NIP : 19810430 201101 1 003
Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Antutan
Pangat/Gol : Penata / IIIc
Dengan ini menerangkan :
Nama : Seren
Umur : 27 Thun
Jabatan : Cleaning Service Puskesmas Antutan
Bahwa yang bersangkutan adalah benar bekerja di Puskesmas Antutan sebagai tenaga kebersihan
dengan upah kerja sebesar Rp.2.200.000, perbulan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimna
mestinya.

Antutan, 25 Mei 2016

Plt.Kepala Puskesmas Antutan

dr.Heriyadi Suranta
NIP. 19810430 201101 1 003