KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

Jalan Diponegoro Denpasar Bali ( 80114 )
Telp. (0361) 227911-15, 225482,223869, Fax. (0361) 224206
Email : rs_sanglahbali@yahoo.com , info@sanglahhospital.com, Website : www.sanglahbalihospital.com.

RM.9.5/SK/2011

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO:
Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. ..........................................................................................,
Dokter pemerintah pada RSUP Sanglah Denpasar, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Hari

: ............................................................

Tanggal

: ............................................................

Jam

: ............................................................
Telah lahir seorang/.................orang bayi

Jenis Kelamin

: ...........................................................

Berat Badan

: ...........................................................

Panjang Badan

: ...........................................................

Anak ke

: ...........................................................

Nama Anak

: ...........................................................
Dilahirkan oleh Ibu:

Nama

: ...........................................................

Alamat

: ...........................................................

No. KTP

: ...........................................................

No. Rekam Medis

: ...........................................................

Dan Ayah bayi tersebut:

Nama

Alamat

No. KTP

:
Denpasar, ..
Dokter/Bidan Yang Menolong
( ..............................................)
NIP. ........................................

Catatan:
Surat Keterangan Lahir ini
Bukan merupakan Akte Kelahiran