CONTOH KUITANSI RAWAT JALAN

RSUD EMBUNG FATIMAH

JL. R. Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji,
Batu Aji Batu Aji Batam Kepulauan Riau 12121
Phone : 62-0778-364446 Fax : 62-0778-361369
KWITANSI
Billing No. : 00233865
Billing Date : 17 Februari 2015 08:36
Name : Sample MR No. : 116955
Reg No. : 00230477 Reg Date : 17 Februari 2015 08:36
Age Gender : 0 Female Category : Pasien Rawat Jalan
Doctor Name : dr. sample Insurance : Pribadi

Number Service Name Amount

1 Registration Rp 17,000.00
2 Consultation Rp 60,000.00
3 Farmasi
3 Farmasi Racikan
4 Service Prescription Rp 91,750.00
- PKH37 Hematologi analizer darah lengkap 5Diff Rp 61,750.00
- PHK39 Waktu Pembekuan (CT) Rp 13,000.00
- PHK40 Waktu Pendarahan (BT) Rp 17,000.00
5 Laboratorium
6 Bed Usage
7 Operasi
Sub TotalSS Rp 168,750.00
Biaya Administrasi Rp 0.00
Total dengan biaya
Rp 168,750.00
administrasi
Total Asuransi Rp 0.00
Total yang dibayar Rp 168,750.00
Sisa Rp 168,750.00

( KASIR )
Semoga Lekas Sembuh
 CONTOH KUITANSI RAWAT INAP

RSUD EMBUNG FATIMAH

JL. R. Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji,
Batu Aji Batu Aji Batam Kepulauan Riau 12121
Phone : 62-0778-364446 Fax : 62-0778-361369
KWITANSI
Billing No. : 00233882
Billing Date : 17 Februari 2015 08:51
Name : Sample MR No. : 116955
Reg No. : 00230494 Reg Date : 17 Februari 2015 08:51
Age Gender : 0 Female Category : Pasien Rawat Inap
Doctor Name : dr. sample Insurance : Pribadi

Number Service Name Amount

1 Registration Rp 10,000.00
2 Consultation Rp 0.00
3 Farmasi
3 Farmasi Racikan
4 Service Prescription Rp 229,185.00
- PKI4 HbsAG Rp 131,435.00
- VPD2 Visite Spesialis Penyakit Dalam Rawat Inap Kelas II Rp 74,000.00
- IRPD25 Injeksi / IM/IV/SC/IC IRNA Rp 23,750.00
5 Laboratorium
6 Bed Usage Rp 166,250.00
-Tanggal masuk : 2015-02-17 08:51:00 Hari Rp Rp 166,250.00
-Tanggal keluar : On Going @ 166,250.00
7 Operasi
Sub Total Rp 405,435.00
Biaya Administrasi Rp 0.00
Total dengan
biaya Rp 405,435.00
administrasi
Total Asuransi Rp 0.00
Total yang
Rp 405,435.00
dibayar
Sisa Rp 405,435.00

( KASIR )
Semoga Lekas Sembuh