Uraian Satuan Harga 0

0 Registrasi Kali 35,000 Err:502

0 Registrasi ulang Kali 25,000
0 Rawat luka infektif Kali 200,000
0 Rawat luka non infektif Kali 100,000
0 Jahit luka (1-5 jahitan) Kali 75,000
0 Jahit luka (6-10 jahitan) Kali 150,000
0 Jahit luka > 10 jahitan Kali 200,000
0 Angkat Jahitan 1 s/d 5 Jahitan Kali 60,000
0 Angkat Jahitan 6 s/d 10 Jahitan Kali 120,000
0 Angkat Jahitan > 10 Jahitan Kali 160,000
0 Pemasangan catheter Kali 100,000
0 Rawat Luka bakar <5% Kali 75,000
0 Rawat Luka bakar 5-10% Kali 127,500
0 Rawat Luka Bakar >10% dan setiap kelipatan 10% Kali 142,500
0 Pemasangan NGT Kali 100,000
0 Pasang gips Kali 400,000
0 Buka gips Kali 300,000
0 CT-Scan Head Kali 1,293,000
0 CT-Scan Orbital/Sinus Paranasal Kali 1,443,000
CT-Scan Mastoid/ Nasopharing/ Sella Tursica/ Laring/ Soft Tissue Kali
0 Leher 1,443,000
0 CT-Scan Thorax/ abdomen/ Pelvis Kali 2,080,000
0 CT-Scan Vertebra cervical/ Thoracal/ Lumbal Kali 1,904,500
0 CT-Scan Extremitas Atas/ Bawah Kali 1,644,500
0 CT-Scan Pemeriksaan dengan kontras Kali 1,994,500
0 USG 4D Kali 300,000
0 USG 3D Kali 250,000
0 USG 2D Kali 150,000
0 BHP Rawat luka infektif paket 50,000
0 BHP Rawat luka non infektif paket 30,000
0 Vaksin Hexaxim Paket 980,000
0 Vaksin Rotarix Paket 410,000
0 Vaksin Synflorix Paket 750,000
0 Vaksin Pediacel paket 850,000
0 CT-Scan Shoulder Ap/Lat Kali 1,644,500
0 Instalasi Gawat Darurat
0 Instalasi Rawat Jalan
0 Instalasi Rawat Inap
0 Konsultasi dokter Umum 85,000
0 Konsultasi dokter Spesialis 140,000
0 Nebulizer 150,000
0 Rontgen Thorax Anak 126,000
0 Rontgen Thorax Dewasa 146,000
0 Pelayanan IGD
0 Pelayanan Rawat Inap
0 BHP Rawat luka infektif paket 50,000
0 BHP Rawat luka non infektif paket 30,000
0 Skin tes 10,000
0 Injeksi IV/IM/SC/IC 15,000
0 Rekam EKG 100,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 RUMAH
RUMAHSAKIT
SAKITMARINA
MARINAPERMATA
PERMATA
Jl.Jl.Kodeco
KodecoKMK 44 Desa
Desa Sarigadung,
Sarigadung, Kec.
Kec. Simpang
Simpang Empat
Empat
Kab.
Kab.Tanah
TanahBumbu,
Bumbu,Kalimantan
KalimantanSelatan
Selatan72211
72211
Telpon:
Telpon:(0518)
(0518)71118
71118IGD
IGD: 0518
: 051870118
70118
email
email: kasir@marinapermatahospital.com
: kasir@marinapermatahospital.com

No. RM B00-01-882 Kwitansi No.

Sudah diterima Dari Tn. Andi Wahono Kwitansi Date
Instalasi Instalasi Rawat Jalan

Keterangan Harga Tanggal Register

Registrasi 35,000 Tanggal Keluar
Konsultasi dokter Umum 85,000
Obat 506,300

TOTAL Rp 626,300

Terbilang : Enam ratus dua puluh enam ribu tiga ratus rupiah

Keterangan: Kasir, 01 Juni 2017

Lembar Putih untuk Pasien
Lembar Merah untuk Administrasi
Lembar Kuning untuk Kasir Novia Sari
 165/VI
01 Juni 2017

01 Juni 2017
01 Juni 2017

Kasir, 01 Juni 2017

Novia Sari
 RUMAH
RUMAHSAKIT
SAKITMARINA
MARINAPERMATA
PERMATA
Jl.Jl.Kodeco
KodecoKMK 44 Desa
Desa Sarigadung,
Sarigadung, Kec.
Kec. Simpang
Simpang Empat
Empat
Kab.
Kab.Tanah
TanahBumbu,
Bumbu,Kalimantan
KalimantanSelatan
Selatan72211
72211
Telpon:
Telpon:(0518)
(0518)71118
71118IGD
IGD: 0518
: 051870118
70118
email
email: kasir@marinapermatahospital.com
: kasir@marinapermatahospital.com

No. RM C00-00-663
Sudah diterima Dari An. Muhammad Nur Daffa
Instalasi Instalasi Rawat Inap

Keterangan Harga
Registrasi 35,000
Pelayanan IGD 596,500
Pelayanan IRNA Kelas III
NAC 275,800
LAB 80,000
FARMASI 424,100
B. ADMIN 84,684

TOTAL Rp 1,496,084

Terbilang : Satu juta empat ratus sembilan puluh enam ribu delapan puluh empat rupiah

Keterangan:
Lembar Putih untuk Pasien
Lembar Merah untuk Administrasi
Lembar Kuning untuk Kasir
APERMATA
PERMATA
Kec.
Kec. Simpang
Simpang Empat
Empat
Selatan
latan 72211
72211
870118
70118
pital.com
spital.com

Kwitansi No. 166/VI

Kwitansi Date 30 Juni 2017

Tanggal Register 30 Juni 2017

Tanggal Keluar 30 Juni 2017

u delapan puluh empat rupiah

Batulicin, 30 Juni 2017

Kasir,

Sakarina
 RUMAH
RUMAHSAKIT
SAKITMARINA
MARINAPERMATA
PERMATA
Jl.Jl.Kodeco
KodecoKMK 44 Desa
Desa Sarigadung,
Sarigadung, Kec.
Kec. Simpang
Simpang Empat
Empat
Kab.
Kab.Tanah
TanahBumbu,
Bumbu,Kalimantan
KalimantanSelatan
Selatan72211
72211
Telpon:
Telpon:(0518)
(0518)71118
71118IGD
IGD: 0518
: 051870118
70118
email
email: kasir@marinapermatahospital.com
: kasir@marinapermatahospital.com

No. RM C00-00-449
Sudah diterima Dari Ny. Hj. Armiah
Instalasi Instalasi Rawat Inap

Keterangan Harga
Registrasi ulang 25,000
Pelayanan IGD 1,032,500
Pelayanan IRNA Kelas VIP 73,926,300
Pelayanan ICU 17,386,000
LAB 1,531,000
Obat 80,232,000
Paket Pemulasaran Jenazah 500,000
Biaya antar jenazah 2,000,000
Biaya Administrasi 600,000
TOTAL Rp 177,232,800
Terbilang : Seratus tujuh puluh tujuh juta dua ratus tiga puluh dua ribu delapan ratus rupiah

Diterima Oleh,
Keterangan:
Lembar Putih untuk Pasien
Lembar Merah untuk Administrasi
Lembar Kuning untuk Kasir ……………………………………..
APERMATA
PERMATA
Kec.
ec. Simpang
Simpang Empat
Empat
elatan
atan 72211
72211
0118
70118
spital.com
ital.com

Kwitansi No. 161/VI

Kwitansi Date 14 Juni 2017

Tanggal Register 08 Mei 2017

Tanggal Keluar 14 Juni 2017

uh dua ribu delapan ratus rupiah

Batulicin, 14 Juni 2017

Kasir,

Novia Sari