PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang Banten
Kode Pos 42186 Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……../PKM-CKD/….…/……..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dari hasil pemeriksaan saya menyatakan :

“Sehat dan tidak ada Tanda dan Gejala Terinfeksi Covid-19”

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

- Rapid Test Covid-19 Antigen : Non Reaktif

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil Rapid Test tersebut berlaku maksimal 7 hari sejak
tanggal pemeriksaan.

Cikande, ……………………20….
Dokter Pemeriksa

…………………………………