PMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
Jl. Raya Jakarta - Serang Km. 27, Telp. (0254) 401837 Cikande - Serang 42186 Telp.
(0254)401837 Email :pkmcikande@yahoo.co.id

Tanggal :
Nomor :

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Cikande

Uang Sebesar : Rp. 75.000,-
Uraian Jumlah (Rp)
1.
No Uang Harian Rp.75.000,-
2. Transport Rp. -
JUMLAH Rp. 75.000,-

Dengan Huruf : (= Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah=)

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka merujuk pasien
dari Puskesmas Cikande ke RSUB 1 (satu) hari pada Tanggal 04
Januari 2022
Program : Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
Sub Kegiatan : Penyelenggaraan rapat koordinasi dan konsultasi SKPD dan/atau
BLUD
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Sub Kode Rekening : 5.1.02.04.01

Mengetahui PTK Lunasdibayar, Serang,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Puskesmas Cikande Puskesmas Cikande

Asep Antum,SKM Ani Yuliani,STr.Keb Rd.Eti Ruhayati Meli Romayati

NIP.197606231997031002 NIP. 197807122008012014 NIP. 197407312002122004 NIP.198712282017042001
 PMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
Jl. Raya Jakarta - Serang Km. 27, Telp. (0254) 401837 Cikande - Serang 42186 Telp.
(0254)401837 Email :pkmcikande@yahoo.co.id

Tanggal :
Nomor :

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Cikande

Uang Sebesar : Rp. 75.000,-
Uraian Jumlah (Rp)
1.
No Uang Harian Rp.75.000,-
2. Transport Rp. -
JUMLAH Rp. 75.000,-

Dengan Huruf : (= Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah=)

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka merujuk pasien
dari Puskesmas Cikande ke RSUB 1 (satu) hari pada Tanggal 04
Januari 2022.Agu2014
Program : Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
Sub Kegiatan : Penyelenggaraan rapat koordinasi dan konsultasi SKPD dan/atau
BLUD
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Sub Kode Rekening : 5.1.02.04.01

Mengetahui PTK Lunasdibayar, Serang,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Puskesmas Cikande Puskesmas Cikande

Asep Antum,SKM Ani Yuliani,STr.Keb Rd.Eti Ruhayati Nanang H

NIP.197606231997031002 NIP. 197807122008012014 NIP. 197407312002122004 NRTHL.814184034
 PMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
Jl. Raya Jakarta - Serang Km. 27, Telp. (0254) 401837 Cikande - Serang 42186 Telp.
(0254)401837 Email :pkmcikande@yahoo.co.id

Tanggal :
Nomor :

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Cikande

Uang Sebesar : Rp. 75.000,-
Uraian Jumlah (Rp)
1.
No Uang Harian Rp.75.000,-
2. Transport Rp. -
JUMLAH Rp. 75.000,-

Dengan Huruf : (= Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah=)

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka merujuk pasien
dari Puskesmas Cikande ke RSUB 1 (satu) hari pada Tanggal 06
Januari 2022
Program : Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
Sub Kegiatan : Penyelenggaraan rapat koordinasi dan konsultasi SKPD dan/atau
BLUD
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Sub Kode Rekening : 5.1.02.04.01

Mengetahui PTK Lunasdibayar, Serang,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Puskesmas Cikande Puskesmas Cikande

Asep Antum,SKM Ani Yuliani,STr.Keb Rd.Eti Ruhayati Tini Sari Bulan

NIP.197606231997031002 NIP. 197807122008012014 NIP. 197407312002122004 NIP.198703142017042001
 PMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
Jl. Raya Jakarta - Serang Km. 27, Telp. (0254) 401837 Cikande - Serang 42186 Telp.
(0254)401837 Email :pkmcikande@yahoo.co.id

Tanggal :
Nomor :

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Cikande

Uang Sebesar : Rp. 75.000,-
Uraian Jumlah (Rp)
1.
No Uang Harian Rp.75.000,-
2. Transport Rp. -
JUMLAH Rp. 75.000,-

Dengan Huruf : (= Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah=)

Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka merujuk pasien
dari Puskesmas Cikande ke RSUB 1 (satu) hari pada Tanggal 06
Januari 2022.Agu2014
Program : Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
Sub Kegiatan : Penyelenggaraan rapat koordinasi dan konsultasi SKPD dan/atau
BLUD
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Sub Kode Rekening : 5.1.02.04.01

Mengetahui PTK Lunasdibayar, Serang,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,
Puskesmas Cikande Puskesmas Cikande

Asep Antum,SKM Ani Yuliani,STr.Keb Rd.Eti Ruhayati Suharda

NIP.197606231997031002 NIP. 197807122008012014 NIP. 197407312002122004 NRTHL.814184017
 PMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
Jl. Raya Jakarta - Serang Km. 27, Telp. (0254) 401837 Cikande - Serang 42186 Telp.
(0254)401837 Email :pkmcikande@yahoo.co.id
 PMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKANDE
Jl. Raya Jakarta - Serang Km. 27, Telp. (0254) 401837 Cikande - Serang 42186 Telp.
(0254)401837 Email :pkmcikande@yahoo.co.id