KWITANSI

Nomor Buku : Surabaya, September 2019

Tahun Anggaran : 2019 Yang Menerima

Kode Kegiatan/Lokasi :
Mata Anggaran : Cahya Abadi Setiawan, Amd.Kep.

Telah Terima Dari : Badan Narkotika Nasional Provinsi Jawa Timur

Uang Sejumlah : Rp 825.000,- Delapan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Biaya perjalanan dinas dalam rangka kegiatan Pelatihan Petugas Rehabilitasi
Instansi Pemerintah (Pelatihan Asesmen) di UPT Latkesmas Murnajati Kab.
Malang. Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Batu Nomor :
094/62/422.107.01/2019 tanggal 7 September 2019.za Nomor :
TU.01.01/VI.3/461/2016 Tanggal 16 September 2016.

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR MENGETAHUI

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Penanggung Jawab Kegiatan

BASUKI RISDIYANTO, S.Pd,. M.M. RAHAJENG DYAH UTAMI, S. I.Kom dr. POERWANTO SETIJAWARGO
NIP. 19751009 200801 1 002 NIP. 19880403 201212 2 001 NIP. 19680314 199903 1 006
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

(Kota Batu – Kab. Malang)
1. Transport 450sd25.000,-
2. Uang Harian 150.000,-6800.000,-

TOTAL Rp 825.000,-
Terbilang : Delapan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Surabaya, September 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

825.000,- 825.000,-
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

RAHAJENG DYAH UTAMI, S. IKom Cahya Abadi Setiawan, Amd.Kep.

NIP. 19880403 201212 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 825.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp 825.000,-
Selisih kurang/lebih : Rp

Mengetahui
Penanggung Jawab Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

dr. POERWANTO SETIJAWARGO BASUKI RISDIYANTO, S.Pd,. M.M.

NIP. 19680314 199903 1 006 NIP. 19751009 200801 1 002
 BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Sukomanunggal No. 55-56, RT 4 / RW 1, Donowati
Kel. Sukomanunggal, Kec. Sukomanunggal, Surabaya - 60188
PROVINSI Telepon: 031 – 99143297, sms center : 085130376272
JAWA TIMUR Email: bnnp_jatim@bnn.go.id, website : jatim.bnn.go.id

DAFTAR PERTANGGUNG JAWABAN PENGELUARAN RIIL

(transaksi yang tidak didukung oleh bukti pengeluaran)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Cahya Abadi Setiawan, Amd.Kep.
NIP : 19850615 201902 1 002
Pangkat / Golongan : Pengatur / II - c
Jabatan : Perwat Terampil
Instansi : Puskesmas Batu

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Batu Nomor : 094/62/422.107.01/2019 tanggal 7
September 2019, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
a. Biaya perjalanan dinas dalam rangka Kegiatan Pelatihan Petugas Rehabilitasi Instansi Pemerintah
(Pelatihan Asesmen) di UPT Latkesmas Murnajati Kab. Malang telah dilaksanakan dan/atau tidak
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
Transaksi:

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

(Kota Batu – Kab. Malang)
1. Transport 450sd25.000,-
2. Uang Harian 800.000,- 150.000,-

TOTAL Rp 825.000,-
Terbilang : Delapan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

b. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan Pelatihan Petugas
Rehabilitasi Instansi Pemerintah (Pelatihan Asesmen) di UPT Latkesmas Murnajati Kab. Malang
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, September 2019

Mengetahui

Pejabat Pembuat Komitmen Peserta

BASUKI RISDIYANTO, S.Pd,. M.M. Cahya Abadi Setiawan, Amd.Kep.

NIP. 19751009 200801 1 002