PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

DINAS KESEHATAN
Jalan : Bukit Hibul Utara No : 50. Telp.0532-2071010 Fax.0532-2071011
Nanga Bulik 74662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 841.5/ / I / PKMSEMATUJAYA / 2021

Dasar : 1. Peraturan Bupati Lamandau Nomor 02 Tahun 2020 Tanggal 30 Maret 2020 tentang Perjalanan Dinas
Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.
2. Keputusan Bupati Lamandau Nomor : 188.45/124/III/HUK/2020 Tanggal 30 Maret 2020 tentang Perubahan Atas
Keputusan Bupati Lamandau tanggal 27 tahun 2020 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Negeri
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 86 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan
Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020.

MEMERINTAHKAN
Kepada : a. Nama : Fajerin, Amd.KL
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
NIP : 19850409 201001 1 012
Jabatan : Staf Pelaksana Puskesmas Sematu Jaya

Nama : Roma Purmadani, SE

Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Staf Pelaksana THL Puskesmas Sematu Jaya

Nama : Kristin Natalina, S.Kep

Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Staf Pelaksana THL Puskesmas Sematu Jaya

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan ( IKL) di Desa Tri Tunggal Kecamatan Sematu Jaya
Kabupaten Lamandau Tahun 2020
1. Lama Penugasan 1 hari Pada tanggal 5 Januari 2021
2. Melaporkan hasil kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
3. Agar Tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dakam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Dikeluarkan di : Nanga Bulik
Pada Tanggal : Januari 2021
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

ROSMAWATI, S,Si, Apt, M.Si

NIP.19750305 200312 2 006
Tembusan di sampaikan Kepada Yth :
1. Kepala Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Lamandau
2. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
3. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / I / PKMSEMATU JAYA / 2021
Tanggal : Januari 2021

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Biaya Transportasi
Dari Puskesmas Sematu Jaya ke Desa Tri Tunggal Rp. -

2. Biaya Penginapan Rp. -

3. Uang harian
gol. IV Rp. 140,000 x - org x 1 hr Rp. -
gol. III Rp. 140,000 x 1 org x 1 hr Rp. 140,000
gol. II Rp. 140,000 x 2 org x 1 hr Rp. 280,000

4. Biaya Representasi Rp. -

Jumlah Rp. 420,000

Terbilang : EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Nanga Bulik,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 420,000 Rp. 420,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

MELDA SIMANJUNTAK, SE Fajerin, Amd.KL

NIP. 19871206 201503 2 010 NIP. 19850409 201001 1 012
MENGETAHUI :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

SAMILA, S.Kep.Ns. M.Kep

NIP. 19710327 199803 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. .............................................
Yang Telah Dibayar Semula : Rp. .............................................
Sisa/Kurang/Lebih : Rp. .............................................

MENGETAHUI :
Pejabat Penatausahaan Keuangan

EZROM LANDE, SKM

NIP. 19730919 200012 1 002
 DAFTAR TANDA TERIMA SPPD
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / I / PKMSEMATU JAYA / 2021
Tanggal : Januari 2021

NO NAMA / NIP NO. Rekening JUMLAH KETERANGAN TANDA TERIMA

Fajerin, Amd.KL
1 Rp. 140,000 Lumpsum
19850409 201001 1 012
Roma Purmadani, SE
2 403 - 002 - 000000562 - 1 Rp. 140,000 Lumpsum
-
Kristin Natalina, S.Kep
3 Rp. 140,000 Lumpsum
-

Jumlah Rp. 420,000

Terbilang : EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Mengetahui Nanga Bulik,

Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau Yang Menerima

MELDA SIMANJUNTAK, SE Fajerin, Amd.KL

NIP. 19871206 201503 2 010 NIP. 19850409 201001 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS SEMATU JAYA
Jalan : Trans Kalimantan Simpang Tiga Desa Purwareja Rt. 015 Kec. Sematu Jaya

NOTA PERTIMBANGAN

Kepada Yth : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Tanggal : 5 Januari 2021

Perihal : Mohon Persetujuan Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas : an. Fajerin, Amd.KL
Melaksanakan Perjalanan Dinas Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) di Desa Tri Tunggal Kecamatan Sematu Jaya
Kabupaten Lamandau.
Dasar : 1. Peraturan Bupati Lamandau Nomor 02 Tahun 2020 Tanggal 30 Maret 2020 tentang Perjalanan Dinas
Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.
2. Keputusan Bupati Lamandau Nomor : 188.45/124/III/HUK/2020 Tanggal 30 Maret 2020 tentang Perubahan Atas
Keputusan Bupati Lamandau tanggal 27 tahun 2020 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Negeri
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 86 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana
Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020
4. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau Nomor : 1.02.02.2.02.33 No Rekening 5.2.2.15.01 Nama Kegiatan
: Pengelola Puskesmas Sematu Jaya
Pertimbangan : Berkaitan dengan perihal tersebut diatas maka dengan ini kami usulkan dana sebesar Rp. 420,000
(Empat Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ) untuk keperluan perihal tersebut diatas.

Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, Mohon Persetujuan dan arahannya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

Dinas Kesehatan

SAMILA, S.Kep.Ns. M.Kep

NIP. 19710327 199803 2 003

Catatan : .........................................
........................................................
........................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS SEMATU JAYA
Jalan : Trans Kalimantan Simpang Tiga Desa Purwareja Rt. 015 Kec. Sematu Jaya

NOTA PERTIMBANGAN

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Sematu Jaya

Dari : Pengelola Program Kesling Puskesmas Sematu Jaya

Tanggal : 5 Januari 2021

Perihal : Melaksanakan Perjalanan Dinas Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) di DesaTri Tunggal Kecamatan Sematu Jaya
Kabupaten Lamandau.

Saran / Pertimbangan : Berkaitan dengan perihal diatas maka dengan ini mohon disetujui Penerbitan Surat Tugas dan SPPD, 3 (Tiga )
orang atas nama :

: 1. Nama : Fajerin, Amd.KL

NIP : 19850409 201001 1 012
2. Nama : Roma Purmadani, SE
NIP : -
3. Nama : Kristin Natalina, S.Kep
NIP : -

Selama 1 ( Satu ) hari pada tanggal 5 Januari 2021ke Desa Tri Tunggal
Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, atas persetujuanya kami ucapkan terima kasih.

Pengelola Teknis Keuangan BOK Pengelola Program KESLING

Peskesmas Sematu Jaya Kabupaten Lamandau

Tety Christina Endawaty Nainggolan, S.S.T Keb Fajerin, Amd.KL

NIP. 19800317 200312 2 010 NIP. 19850409 201001 1 012

Catatan : ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS SEMATU JAYA
Jalan.Trans kalimantan Simpang Tiga Desa Purwareja Rt. 015 Kec. Sematu Jaya

Lembar ke :
Nomor : 094 / / I / PKMSEMATU JAYA / 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi SPPD : Kepala Puskesmas Sematu Jaya
2. Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan : 1. Fajerin, Amd.KL NIP. 19850409 201001 1 012
Perjalanan Dinas 2. Roma Purmadani, SE NIP. -
3. Kristin Natalina, S.Kep NIP. -

3. a. Pangkat dan Golongan 1. a. Penata Muda Tk. I / III b

b. Jabatan b. Staf Pelaksana Puskesmas Sematu Jaya
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. E
2. a. -
b. Staf Pelaksana THL Puskesmas Sematu Jaya
c. F
3. a. -
b. Staf Pelaksana THL Puskesmas Sematu Jaya
c. F

4. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Melaksanakan Perjalanan Dinas Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan ( IKL) di Desa Tri Tunggal

5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sematu Jaya

b. Tempat Tujuan : Desa Tri Tunggal
7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal Berangkat : 5 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali : 5 Januari 2021
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran/Rekening : 5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain : -

Ditetapkan di : Purwareja

Pada Tanggal : Januari 2021

Kepala Puskesmas Sematu Jaya

ISWADI, S.Kep.Ns
NIP. 19781217 200003 1 002
 SPPD Nomor : 094 / / I / PKMSEMATU JAYA / 2021
I. Berangkat dari : Puskesmas Sematu Jaya
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : Januari 2021
Ke : Desa Tri Tunggal
Kepala Puskesmas
Sematu Jaya

ISWADI, S.Kep.Ns
NIP. 19781217 200003 1 002

II Tiba di : Desa Tri Tunggal Berangkat dari : Desa Tri Tunggal

Pada Tanggal : Januari 2021 Ke : Puskesmas Sematu Jaya
Pada Tanggal : Januari 2021

Kepala Desa Tri Tunggal Kepala Desa Tri Tunggal

xxx xxx

III

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Sematu Jaya

Pada Tanggal : Januari 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Menyetujui :
Pengguna Anggaran/Kuasa Kepala Puskesmas
Pengguna Anggaran Sematu Jaya

ROSMAWATI, S,Si, Apt, M.Si ISWADI, S.Kep.Ns

NIP.19750305 200312 2 006 NIP. 19781217 200003 1 002

VI CATATAN LAIN-LAIN
vii PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengsahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
Jalan : Bukit Hibul Utara No : 50. Telp.0532-2071010 Fax.0532-2071011
Nanga Bulik 74662

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS JABATAN

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

Dari : Kepala Puskesmas Sematu Jaya
Tanggal : Januari 2021
Perihal : Laporan Hasil Perjalanan Dinas

I. Dasar
a. Surat Perintah Tugas dari Plt.kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
Nomor : 841.5/ / I / PKMSEMATUJAYA/ 2021 ditetapkan pada tanggal Januari 2021
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
Nomor : 094 / / I / PKMSEMATU JAYA / 2021 ditetapkan pada tanggal Januari 2021

II. Maksud Perjalanan Dinas

#REF!

III. Waktu dan Tempat

Dilaksanakan pada tanggal Januari 2021 Desa

IV. Hasil yang diperoleh/ Pelaksanaan Kegiatan

1
2.
3.

V. Saran dan Tindak Lanjut

1.

2.

VI. Penutup
Demikian laporan ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Purwareja,
Pada Tanggal Januari 2021

Yang melaksanakan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

1 Fajerin, Amd.KL : ...................................

NIP. 19850409 201001 1 012
2. Roma Purmadani, SE : ...................................
NIP. -
3. Kristin Natalina, S.Kep : ...................................
NIP. -