PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1 @gmail.com

NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT

Kepada : Kepala UPT Puskesmas Lanjas

Dari : Kasubbag Tata Usaha
Tanggal : 08 September 2021
Nomor : 094/ /NP/PKM-LJS/IX/2021
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Mohon di terbitkan SPT
Heni Rolince H, SST, dkk.
I.Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 13 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan
ISI Utara
Pemerintahan Kabupaten Barito PERTIMBANGAN
. :
II. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor :188.45/251/2020 tanggal 23 Juni 2020 tentang Standar Biaya
Perjalanan Dinas di Lingkungan pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
III. Berdasarkan DPA Program Upaya Kesehatan Masyarakat Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara Tahun Anggaran 2019 dengan No Rekening 1.02.1.02.01.01.16.01.5.2.1.23.01
maka akan di laksanakan Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di
kelurahan lanjas wilayah kerja UPT. Puskesmas Lanjas.
IV. Sehubungan dengan Point II, maka akan di tugaskan untuk kegiatan tersebut selama 1 ( Satu ) hari
dengan nama sebagai berikut:

1. Nama : Heni Rolince H, SST

NIP : 19790512 200501 2 016
Pangkat/ Gol : Penata (III/c)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

2. Nama : Maya Sari, A.Md.Keb

NIP : 19780514 200312 2 009
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

3. Nama : Yemmi Diani, A.Md.AK

NIP : 19840417 200604 2 009
Pangkat/ Gol : Penata (III/c)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

4. Nama : Desi Melyana, A.Md.Keb

NIPTT : 19920529.0067
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan Honorer

V. Berkaitan dengan hal tersebut kami mohon bantuan bapak untuk berkenan menandatangani
SPT dan SPD untuk yang bersangkutan.
VI. Atas bantuan dan kerjasama yang baik di ucapkan terima kasih.
VII .Mohon petunjuk

Kasubbag Tata Usaha

UPT Puskesmas Lanjas

ALVON FRANCO SINAGA, A.Md.Kep

NIP.19880412 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com

KWITANSI

Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA

Uang Sebesar : //// LIMA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH ////

Untuk : Pembayaran Biaya Transport Petugas An. Heni Rolince H, SST, dkk dalam rangka
Kegiatan Kelas Ibu Hamil di kelurahan lanjas wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas.

Nomor : 094/ /NP/PKM-LJS/IX/2021

Tanggal :

Terbilang : Rp. 560.000

Biaya
Uang Biaya Uang Jumlah yang
No Nama Transport Tanda Tangan
Harian Penginapan Representasi di terima
Pegawai

1. Heni Rolince H, SST - 140.000 - - 140.000 1 .......................

2. Maya Sari , A.Md.Keb - 140.000 - - 140.000 2 .......................

3. Yemmi Diani, A.Md.AK - 140.000 - - 140.000 3 .......................

4. Desi Melyana, A.Md.Keb - 140.000 - - 140.000 4 .......................

JUMLAH - 560.000 - - 560.000

Muara Teweh, 2021

Mengetahui Dibayar Lunas Oleh

Kepala UPT Puskesmas Lanjas Bendahara Pembantu Pengeluaran
DAK Non Fisik UPT Puskesmas Lanjas

dr.Surya Andi NS Deviana Mufida, S.Kep

NIP. 19760221 200604 1 011 NIP. 19840107 200604 2 006

PERATURAN BUPATI BARITO UTARA NOMOR13

TAHUN 2020 TENTANG PELAKSANAAN
 PERJALANAN DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHAN KABUPATEN BARITO UTARA

JUMLAH
No PERINCIAN BIAYA KET
( Rp )

1. Transportasi Pegawai yang melaksanakan tugas :

Heni Rolince H, SST dkk

Uang Harian

2. TK .C :
TK .D : Rp. 140.000 x 3 org x 1 Hari Rp. 420.000,- Tujuan :
TK .E : Rp. 140.000 x 1 org x 1 Hari Rp. 140.000,- Kegiatan Kelas Ibu Hamil di
kelurahan lanjas.
Biaya Penginapan

TK .C : x org x Hari x 30 % Rr .0R0P0,-.0

3.
TK .D : x org x Hari x 30 % R0P0,-
TK .E : x org x Hari x 30 %

Jumlah Rp. 560.000,-

Terbilang : //// LIMA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH ////

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal :
Telah dibayar sejumlah uang, Telah diterima sejumlah uang,
Rp. 560.000 Rp. 560.000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG HENI ROLINCE H, SST

NIP. 19871014 201001 1 016 NIP. 19790512 200501 2 016

PERHITUNGAN RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 560.000

Yang telah dibayar semua : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 560.000

Pejabat Penatausahaan Keuangan

Ir. Husnul Khatimah Adhiyati., M.Si

NIP. 19680309 199303 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /NP/PKM-LJS/VII/2021
DASAR: 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 tanggal 1 April Tahun 2016 tentang Ketentuan Perjalanan Dinas bagi
Pejabat Negara, Pimpinan Dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil Dan Pegawai Tidak Tetap di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor: 188.45/251/2020 Tanggal 23 Juni 2020 Tentang Standar Biaya
Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor : 13 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.

MEMERINTAHKAN

KEPADA :
1. Nama : Heni Rolince H, SST
NIP : 19790512 200501 2 016
Pangkat/ Gol : Penata (III/c)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

2. Nama : Maya Sari, A.Md.Keb

NIP : 19780514 200312 2 009
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

3. Nama : Yemmi Diani, A.Md.AK

NIP : 19840417 200604 2 009
Pangkat/ Gol : Penata (III/c)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

4. Nama : Desi Melyana, A.Md.Keb

NIPTT : 19920529.0067
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan Honorer

UNTUK : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil
di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu) hari pada tanggal 09 September 2021
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : MUARA TEWEH

PADA TANGGAL : 08 SEPTEMBER 2021

KEPALA UPTD PUSKSMAS LANJAS

KABUPATEN BARITO UTARA

dr.SURYA ANDI, NS
Penata Tk I (III/d)
NIP. 19760221 200604 1 011

TEMBUSAN :
1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan
3. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 051921370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com

Muara Teweh, 09 September 2021

Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –
MUARA TEWEH

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Heni Rolince H, SST

NIP : 19790512 200501 2 016
Pangkat/ Gol : Penata (III/c)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

2. Nama : Maya Sari, A.Md.Keb

NIP : 19780514 200312 2 009
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

3. Nama : Yemmi Diani, A.Md.AK

NIP : 19840417 200604 2 009
Pangkat/ Gol : Penata (III/c)
Jabatan : Staff UPT Puskesmas Lanjas

4. Nama : Desi Melyana, A.Md.Keb

NIPTT : 19920529.0067
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan Honorer

Sesuai dengan ST Nomor: 094/ /NP/PKM-LJS/IX/2021 tanggal 08 September 2021, ditugaskan

melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Kelurahan Lanjas wilayah
kerja UPT Puskesmas Lanjas, selama 1 (Satu) hari pada tanggal 09 September 2021 dengan ini
menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai berikut :
1. Perjalanan sudah dilaksanakan sesuai dengan ST
2. Jumlah Ibu hamil yang hadir ada 3 orang
3. Petugas yang melaksanakan ada 4 orang
4. Memberikan penyuluhan dan senam hamil
5. Laporan terlampir

Demikian laporan ini disampaikan kepada Bapak Mohon mengetahui dan Petunjuk Lebih lanjut.
Yang Melaksanakan Tugas :

1. Heni Rolince H, SST ..........................................

2. Maya Sari, A.Md.Keb ..........................................

3. Yemi Diani, A.Md.AK ..........................................

..........................................
4. Desi Melyana, A.Md.Keb
Tiba di : Kelurahan Lanjas Berangkat dari : Kelurahan Lanjas
Pada Tanggal : 09 September 2021 Kembali ke : UPT Puskesmas Lanjas
Pada Tanggal : 09 September 2021

Mengetahui Lurah Lanjas, Mengetahui Lurah Lanjas,