PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com

NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT

Kepada : Kepala UPT Puskesmas Lanjas

Dari : Kasubbag Tata Usaha UPT Puskesmas Lanjas
Tanggal : 18 November 2021
Nomor : 094/ /NP/PKM-LJS/XI/2021
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Mohon di terbitkan SPT
An. Tanty Ilawaty, AMG, dkk.
ISI PERTIMBANGAN :
I.Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 13 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
II. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/251/2020 Tanggal 23 Juni 2020 Tentang Standar
Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
III. Berdasarkan DPA Program Upaya Kesehatan Masyarakat Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas
Kesehatan Kabupaten Barito Utara Tahun Anggaran 2020 dengan No. Rekening
1.02.1.02.01.01.16.15.5.2.1.23.01 maka akan di laksanakan Perjalanan Dinas dalam daerah dalam
rangka Kegiatan Sweeping dan Kunjungan Rumah Balita yang tidak keposyandu di RT 02
dan RT 04 di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas.
IV. Sehubungan dengan Point II, maka akan di tugaskan untuk kegiatan tersebut selama 2 (Dua) hari
dengan nama sebagai berikut:

V. 1. Nama : Tanty Ilawaty, AMG

NIP : 19740905 199703 2 004
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas

2. Nama : Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP : 19910514 201403 2 001
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk. I/II.d
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas

3. Nama : Elisya Anggraini, S.Tr.Gz

NIPTT : 19980123. 0324
Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Kontrak Gizi

VI. Berkaitan dengan hal tersebut kami mohon bantuan bapak untuk berkenan menandatangani
SPT dan SPD untuk yang bersangkutan.
VII. Atas bantuan dan kerjasama yang baik di ucapkan terima kasih.
VIII. Mohon petunjuk.

Kasubbag Tata Usaha

UPT Puskesmas Lanjas

ROY UMARA PARULIAN, S.Kep

NIP. 19870105 200903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/DNF/PKM-LJS/XI/2021

DASAR : 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 13 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor: 188.45/251/2020 Tanggal 23 Juni 2020 Tentang Standar
Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
1. Nama : Tanty Ilawaty, AMG
NIP : 19740905 199703 2 004
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas

2. Nama : Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP : 19910514 201403 2 001
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk. I/II.d
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas

3. Nama : Elisya Anggraini, S.Tr.Gz

NIPTT : 19980123. 0324
Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Kontrak Gizi

UNTUK : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Kegiatan Sweeping dan
Kunjungan Rumah Balita yang tidak ke Posyandu di RT 02 dan RT 04 di Kelurahan Lanjas
wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 2 (Dua) hari pada tanggal 19 November 2021 s/d 20 November 2021.
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : MUARA TEWEH

PADA TANGGAL : 18 NOVEMBER 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS LANJAS

KABUPATEN BARITO UTARA

dr. SURYA ANDI N. S.

PENATA TK I (III/d)
NIP. 19760221 200604 1 011

TEMBUSAN :
1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendaharawan
4. pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
Tiba di : Kelurahan Lanjas Berangkat dari : Kelurahan Lanjas
Pada Tanggal : 19 November 2021 Kembali ke : UPT Puskesmas Lanjas
Pada Tanggal : 19 November 2021

Mengetahui Lurah Lanjas Mengetahui Lurah Lanjas

Tiba di : Kelurahan Lanjas Berangkat dari : Kelurahan Lanjas

Pada Tanggal : 20 November 2021 Kembali ke : UPT Puskesmas Lanjas
Pada Tanggal : 20 November 2021

Mengetahui Lurah Lanjas Mengetahui Lurah Lanjas

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 051921370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com

Muara Teweh, 22 November 2021

Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –
MUARA TEWEH
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Tanty Ilawaty, AMG
NIP : 19740905 199703 2 004
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas

2. Nama : Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG

NIP : 19910514 201403 2 001
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk. I/II.d
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas

3. Nama : Elisya Anggraini, S.Tr.Gz

NIPTT : 19980123. 0324
Pangkat/ Golongan : -
Jabatan : Kontrak Gizi

Sesuai dengan ST Nomor: 094/ /SPT/ DNF/ PKM-LJS/XI/2021 tanggal 18 November 2021, ditugaskan
melaksanakan Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Kegiatan Sweeping dan Kunjungan Rumah Balita
yang tidak ke Posyandu di RT 02 dan RT 04 di Kelurahan Lanjas wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas, selama
2 (Dua) hari pada tanggal 19 November 2021 s/d 20 November 2021. dengan ini menyampaikan laporan
perjalanan dinas sebagai berikut:
1. Perjalanan sudah dilaksanakan sesuai dengan ST.
2. Petugas kesehatan yang melaksanakan tugas sebanyak 3 orang.
3. Kunjungan rumah balita yang tidak datang keposyandu berupa data penimbangan antropometri (BB, TB, LILA
dan LIKA) sesuai e-PPGBM.
4. Laporan Terlampir.
Demikian laporan ini disampaikan kepada Bapak Mohon mengetahui dan Petunjuk Lebih lanjut
Yang Melaksanakan Tugas :

1. Tanty Ilawaty, AMG 1..............................

2. Maryam An Nazhariyyah Al Intiza, AMG 2..............................

3. Elisya Anggraini, S.Tr.Gz 3.............................

PERATURAN BUPATI BARITO UTARA NOMOR 13

TAHUN 2020 TENTANG TENTANG
 PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
BARITO UTARA

JUMLAH
No PERINCIAN BIAYA KET
( Rp )

1. Transportasi Pegawai yang melaksanakan tugas :

An. Tanty Ilawaty, AMG, dkk

Uang Harian
Tujuan :
2. TK .C : Kegiatan Sweeping dan Kunjungan
TK .D : Rp. 140.000 x 2 org x 2 Hari Rp. 560.000 ,- Rumah Balita yang tidak ke
TK .E : Rp. 140.000 x 1 org x 2 Hari Rp. 280.000,- Posyandu di RT 02 dan RT 04 di
Kelurahan Lanjas wilayah kerja
UPT Puskesmas Lanjas
Biaya Penginapan

TK .C : x org x Hari x 30 % Rr .0R0P0,-.0R

3.
TK .D : x org x Hari x 30 % 0P0,-
TK .E : x org x Hari x 30 %

Jumlah Rp 840.000,-

Terbilang : //// DELAPAN RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH ////

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal :
Telah dibayar sejumlah uang, Telah diterima sejumlah uang,
Rp. 840.000,- Rp. 840.000,-

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG TANTY ILAWATY, AMG

NIP. 19871014 201001 1 016 NIP. 19740905 199703 2 004

PERHITUNGAN RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 840.000,-

Yang telah dibayar semua : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 840.000,-

Pejabat Penatausahaan Keuangan

PARIADI AR, SKM

NIP. 19671002 198901 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh Telp. 0519- 21370 Email : puskesmaslanjas1@gmail.com

KWITANSI

Terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA

Uang Sebesar : //// DELAPAN RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH ////

Untuk : Pembayaran Biaya Transport Petugas An. Tanty Ilawaty, AMG, dkk Kegiatan Sweeping dan
Kunjungan Rumah Balita yang tidak keposyandu di RT 02 dan RT 04 di Kelurahan Lanjas
wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas.

Nomor : 094/ /SPT/ DNF/ PKM-LJS/ XI /2021

Tanggal : 18 November 2021

Terbilang : Rp. 840.000,-

Biaya Biaya Jumlah
Uang Uang Tanda
No Nama Transport Pengina yang di
Harian Representasi Tangan
Kader Pan terima

1. Tanty Ilawaty, AMG - 280.000 - - 280.000 1................

2. Maryam An Nazhariyyah A. I, AMG - 280.000 - - 280.000 2................

3. Elisya Anggraini, S.Tr.Gz - 280.000 - - 280.000 3................

JUMLAH - 840.000 - - 840.000

Muara Teweh, 2021

Mengetahui Dibayar Lunas Oleh

Kepala UPT Puskesmas Lanjas Bendahara Pengeluaran Pembantu
DAK Non Fisik UPT Puskesmas Lanjas

dr. Surya Andi N. S. Deviana Mufida, S. Kep

NIP. 19760221 200604 1 011 NIP. 19840107 200604 2 006