PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng Nomor : 23 Telp (0519) 21250 Fax. 0519-21692
Muara Teweh
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ 2571 /SPT/KES/2011

DASAR : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 02 Tahun 2008 tentang Ketentuan Perjalanan Dinas Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara
dan Anggota DPRD Kabupaten Barito Utara.
3. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 4 Tahun 2011 tentang Perubahan Bupati Barito Utara
Nomor 2 tahun 2088 tentang Ketentuan Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri
Sipil dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara dan Anggota DPRD Kabupaten
Barito Utara.
MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. N a m a : YEPARTO
NIP : 19560302 198403 1 010
Pangkat/Golongan : PENATA / IIIc
Jabatan : PETUGAS PUSKESMAS LANJAS

2. N a m a : YENIE . F
NIP : 19840607 200604 2 010
Pangkat/Golongan : PENGATUR TK.I /IId
Jabatan : PETUGAS PUSKESMAS LANJAS

3. N a m a : JULIA
NIP : 19790223 200501 2 014
Pangkat/Golongan : PENGATUR MUDA TK.I /IIb
Jabatan : PETUGAS PUSKESMAS LANJAS

4. N a m a : NELLY.S
NIP : 19800310 200604 2 029
Pangkat/Golongan : PENGATUR MUDA Tk.I / IIb
Jabatan : PETUGAS PUSKESMAS LANJAS

UNTUK : Melaksanakan Kegiatan Kampanye Campak dan Polio ke sekolah dasar di SDN 1 Jingah
di wilayah kerja UPT Puskesmas Lanjas.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 ( satu ) hari, tanggal 25 Oktober 2011
Melaporkan hasil pelaksanaan tersebut kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito
Utara.
2. Kepada yang bersangkutan diberikan bantuan pelaksanaan kegiatan imunisasi sebesar
Rp. 150.000,-/petugas ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah Per petugas ).
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
DIKELUARKAN DI : MUARA TEWEH
PADA TANGGAL : 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO UTARA

dr. H. SUBAGIO, Sp.PD

PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
NIP. 19560312 198411 1 02

Tembusan :
1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito utara di Muara Teweh
3. Kepala Bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
4. Bendaharawan Pengeluaran SKPD yang bersangkutan
1. N a m a : HERY STYAWAN
NIP : 19790829 200501 1 008
Pangkat/Golongan : PENGATUR MUDA Tk.I / IIb
Jabatan : PETUGAS PUSTU SIKUI

2. N a m a : MARNIYANTI
NIP : 19791120 200501 2 013
Pangkat/Golongan : PENGATUR MUDA Tk.I / IIb
Jabatan : PETUGAS PUSTU SIKUI

1. N a m a : ARIEL
NIP : 19730125 199503 1 003
Pangkat/Golongan : PENATA MUDA Tk.I / IIIb
Jabatan : PETUGAS PUSTU HAJAK

2. N a m a : VIET DAMAYANTI
NIP : 19730227 200501 2 002
Pangkat/Golongan : PENGATUR MUDA Tk.I / IIb
Jabatan : PETUGAS PUSTU HAJAK
 LAPORAN PERJALAN DINAS

Muara Teweh, 2011

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Laporan Perjalan Dinas Kabupaten Barito Utara
di
Muara Teweh

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITI HARDENI

NIP : 19770624 200604 2 017
Pangkat / Gol Ruangan : Pengatur Muda TK. I ( II/b )
Jabatan : Petugas Imunisasi Puskesmas Sei Rahayu II

Sesuai dengan SPPD Nomor : 094 / 241 / SPT / KES / 2010, Tanggal ........................ 2011 ditugaskan
melaksanakan Perjalan Dinas dalam rangka Imunisasi Rutin ke Desa Sei Rahayu I, Rimba Sari dan Sei
Rahayu II selama 3 (tiga) hari tanggal 2011. Dengan ini
menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai berikut :

Jenis Imunisasi Sei Rahayu Rimba Sari Sei Rahayu II

BCG
DPT.1
DPT.2
DPT.3
POLIO.1
POLIO.2
POLIO.3
POLIO.4
CAMPAK
HBO

Demikian Laporan ini disampaikan kepada Bapak, mohon mengetahui dan petunjuk lebih lanjut

PELAPOR,

( TITI HARDENI )
 BA
R IT
O U TA R
A
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
IY
AM
UL
IK B
EN G KA N G TU
RA
N
Jl. Yetro Sinseng Nomor : 23 Telp (0519) 21250 Fax. 0519-21692
Muara Teweh

NOTA PERTIMBANGAN
Nomor : /NP/PKM / SR /2011

Dari : Kepala UPT Puskesmas Sei Rahayu

Kepala Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Tujuan : Perjalanan Dinas dalam Daerah

ISI :

1. Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara Tahun

Anggaran 2011
2. Maksud Tujuan : Imunisasi Rutin ke desa Rimba sari,Sei Rahayu I,Sei Rahayu II
3. Petugas Personil : TITI HARDENI
4. Waktu/lamanya perjalanan : 3 [Tiga) hari

Muara Teweh, 2011

Yang Mengajukan
Kepala UPT Puskesmas Sei Rahayu

RIDUAN, Amd. Kep

NIP. 19670910 198802 1 002

TANGGAPAN PEJABAT YANG BERWENANG

Nomor : / NP/PKM-SR /2011 Tanggal 2010

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Bidang PMK

Kabupaten Barito Utara

Dr. H. SUBAGIO.Sp.PD CORNELIS, SKM

Pembina Utama Muda ( IV/c ) NIP. 19560809 197705 1 001
NIP. 195603312 198411 1002
 BA
R IT
O U TA R
A
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
IY
AM
UL
IK B
EN G KA N G TU
RA
N
Jl. Yetro Sinseng Nomor : 23 Telp (0519) 21250 Fax. 0519-21692
Muara Teweh

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/KES/2011

DASAR : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang Pelaksanaan
Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 02 Tahun 2008 tentang Ketentuan Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan Pemerintah
Kabupaten Barito Utara dan Anggota DPRD Kabupaten Barito Utara.
3. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 4 Tahun 2011 tentang Perubahan Bupati BARITO
Utara Nomor 2 tahun 2088 tentang Ketentuan Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan Pmerintah Kabupaten Barito Utara dan
Anggota DPRD Kabupaten Barito Utara.

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : Nama : TITI HARDENI

NIP : 19770624 200604 2 017
Pangkat / Golongan : PENGATUR MUDA TK. I / IIb
Jabatan : Petugas Imunisasi Puskesmas Sei Rahayu II

UNTUK : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas Dalam rangka :

Pelaksanaan Imunisasi rutin dari puskesmas Lanjas ke desa Beringin Raya, dan Datai
Nirui
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 2 (dua) hari, tanggal 2011
Melaporkan hasil pelaksanaan tersebut kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Barito Utara.
2. Kepada yang bersangkutan diberikan bantuan pelaksanaan imunisasi rutin tiap desa
sebesar Rp. 100.000,- ( seratus ribu rupiah ).
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI :
PADA TANGGAL : 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO UTARA

dr. H. SUBAGIO, Sp.PD

PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
NIP. 19560312 198411 1 02

Tembusan :
1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito utara di Muara Teweh
3. Kepala Bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
4. Bendaharawan Pengeluaran SKPD yang bersangkutan
 BA
R IT
O U TA R
A
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
IY
AM
UL
IK B
EN G KA N G TU
RA
N
Jl. Yetro Sinseng Nomor : 23 Telp (0519) 21250 Fax. 0519-21692
Muara Teweh

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/KES/2011

DASAR : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 tentang Pelaksanaan
Perjalanan Dinas
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 02 Tahun 2008 tentang Ketentuan Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan Pemerintah
Kabupaten Barito Utara dan Anggota DPRD Kabupaten Barito Utara.
3. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 4 Tahun 2011 tentang Perubahan Bupati BARITO
Utara Nomor 2 tahun 2088 tentang Ketentuan Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan Pmerintah Kabupaten Barito Utara dan
Anggota DPRD Kabupaten Barito Utara.

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : Nama : TITI HARDENI

NIP : 19770624 200604 2 017
Pangkat / Golongan : PENGATUR MUDA TK. I / IIb
Jabatan : Petugas Imunisasi Puskesmas Sei Rahayu II

UNTUK : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas Dalam rangka :

Pelaksanaan Imunisasi BIAS DT,TT Anak kelas 2 dan 3 ke SDN-I Beringin Raya dan
SDN-I Datai Nirui di Wilayah Kerja Puskesmas Sei Rahayu
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 2 (Dua) hari, tanggal 2011
Melaporkan hasil pelaksanaan tersebut kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Barito Utara.
2. Kepada yang bersangkutan diberikan bantuan pelaksanaan imunisasi rutin tiap desa
sebesar Rp. 150.000,-/SD ( seratus lima puluh ribu rupiah per SD).
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : MUARA TEWEH

PADA TANGGAL : 2011

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO UTARA

dr. H. SUBAGIO, Sp.PD

PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
NIP. 19560312 198411 1 02

Tembusan :
1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito utara di Muara Teweh
3. Kepala Bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
4. Bendaharawan Pengeluaran SKPD yang bersangkutan
 LAPORAN PERJALAN DINAS

Muara Teweh, 2011

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Laporan Perjalan Dinas Kabupaten Barito Utara
di
Muara Teweh

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITI HARDENI

NIP : 19770624 200604 2 017
Pangkat / Gol Ruangan : Pengatur Muda TK. I ( II/b )
Jabatan : Petugas Imunisasi Puskesmas Sei Rahayu II

Sesuai dengan SPPD Nomor : 094 / 241 / SPT / KES / 2010, Tanggal ........................ 2011 ditugaskan
melaksanakan Perjalan Dinas dalam rangka Imunisasi Rutin ke Desa Beringin Raya dan Datai Nirui selama
2 (dua) hari tanggal 2011. Dengan ini menyampaikan laporan
perjalanan dinas sebagai berikut :

Jenis Imunisasi Beringin Raya Datai Nirui

BCG
DPT.1
DPT.2
DPT.3
POLIO.1
POLIO.2
POLIO.3
POLIO.4
CAMPAK
HBO

Demikian Laporan ini disampaikan kepada Bapak, mohon mengetahui dan petunjuk lebih lanjut

PELAPOR,

( TITI HARDENI )
 Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala ................................... Kepala ...................................

( ...........................................) ( ...........................................)
NIP. ...................................... NIP. ......................................

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala ................................... Kepala ...................................

( ...........................................)
( ...........................................) NIP. ......................................
NIP. ......................................

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala ................................... Kepala ...................................

( ...........................................)
( ...........................................) NIP. ......................................
NIP. ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Telp (0519) 21370 Muara Teweh

SURAT TUGAS
Nomor : / /ST/PKM-L/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SURYA ANDI NS

NIP : 19760221 200604 1 011
Pangkat/Golongan : PENATA TK.I / IIId
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS LANJAS

Menugaskan :

Nama : AGUSNADY
NIP : 19770815 199603 1 001
Pangkat/Golongan : PENATA MUDA TK.I /IIIb
Jabatan : STAF PUSKESMAS LANJAS

Untuk mengikuti Peningkatan Kapasitas Nakes Dalam Penjaringan Kesehatan Anak usia Sekola
di Muara Teweh

Pada tanggal : 13 September 2014

Demikian surat tugas ini di buat, agar dilaksanakan dengan rasa tanggung jawab.

Muara Teweh, 13 September 2014

Yang menugaskan,

dr. SURYA ANDI NS

PEMBINA TK.I (III/d)
NIP. 19760221 200604 1 011

NB :
Surat tugas dan SPPD di buat 2 rangkap
 I. Berangkat dari : Puskesmas Lanjas
Ke : J N B Hotel
Pada tanggal : 13 September 2014

Yang menugaskan

dr. SURYA ANDI NS

NIP : 19760221 200604 1 011
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat -
singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

SOFIA WIRDA ANTEMAS, SKM, M. Kes SOFIA WIRDA ANTEMAS, SKM, M. Kes
NIP : 19640901 198803 2 008 NIP : 19640901 198803 2 008

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat Kesalahan, Kelalaian, dan Kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LANJAS
Jl. Yetro Sinseng No. 67 Telp (0519) 21370 Muara Teweh

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / /ST/PKM-L/2014

DASAR : 1. Peraturan Bupati Barito utara Nomor 17 tahun 2013 Tanggal 15 Agustus 2013 tentang
Ketentuan tentang Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota
DPRD,Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak tetap di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Barito Utara.
2.Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 800/ /Diskes/2014 tanggal 13 Agustus 2014,
Perihal Undangan Pelatihan Tehnis P2ML Ispa dan Diare Se-Kabupaten Barito Utara di
Muara Teweh.

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : Nama : KUSUMAWATI MAYAKARTI

NIP : 19710815 200604 2 004
Pangkat dan Golongan : Pengatur TK.I ( II/d )
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Lanjas

UNTUK : Mengikuti Pelatihan Teknis P2ML ISPA dan Diare Puskesmas Se-Kabupaten Barito
Utara tahun 2014 di Aula Dinas Kesehatan Muara Teweh
1. Lama Penugasan 2 ( Dua ) hari tanggal 10 Oktober s/d 11 Oktober 2014
2. Melaporkan hasil pelaksanaan tersebut kepada yang memberikan perintah tugas
3. Perintah dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : MUARA TEWEH

Pada tanggal : 10 Oktober 2014

Kepala Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NS

NIP : 19760221 200604 21 011