PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jalan R. Soeprapto Buntok, Kodepos 73751 Kalimantan Tengah
Email :dinkes@baritoselatankab.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES ATAU

MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN/ATAU PROSES PERADILAN

Nomor : /TU-3/860/ -202...

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Daryomo Sukiastono, M. AP

NIP : 19650318 199103 1 009
Pangkat, Golongan / Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan / Pekerjaan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di
bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan / Ruang :
Jabatan / Pekerjaan :
Unit Kerja :
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

Tidak pernah dijatuhi atau sedang dalam proses atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/
berat dan atau proses peradilan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Buntok, ……………….. 202…

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO SELATAN,

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19650318 199103 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan R. Soeprapto Buntok, Kodepos 73751 Kalimantan Tengah
Email :dinkes@baritoselatankab.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI

TUGAS BELAJAR ATAU IKATAN DINAS

Nomor : /TU-3/890/ -202…

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Daryomo Sukiastono, M. AP

NIP : 19650318 199103 1 009
Pangkat, Golongan / Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan / Pekerjaan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di
bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan / Ruang :
Jabatan / Pekerjaan :
Unit Kerja :
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

Tidak sedang menjalani Tugas Belajar atau Ikatan Dinas

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Buntok, 202….

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO SELATAN,

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19650318 199103 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan R. Soeprapto Buntok, Kodepos 73751 Kalimantan Tengah
Email :dinkes@baritoselatankab.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES USUL

KENAIKAN PANGKAT
Nomor : /TU-3/823/ -202..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Daryomo Sukiastono, M. AP

NIP : 19650318 199103 1 009
Pangkat, Golongan / Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan / Pekerjaan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di
bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan / Ruang :
Jabatan / Pekerjaan :
Unit Kerja :
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

Tidak sedang dalam proses kenaikan pangkat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Buntok, 202…

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO SELATAN,

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19650318 199103 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan R. Soeprapto Buntok, Kodepos 73751 Kalimantan Tengah
Email :dinkes@baritoselatankab.go.id

SURAT KETERANGAN PENGGANTI

Nomor : /TU-3/800/ -202…

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Daryomo Sukiastono, M. AP

NIP : 19650318 199103 1 009
Pangkat, Golongan / Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan / Pekerjaan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di
bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan / Ruang :
Jabatan / Pekerjaan :
Unit Kerja :
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

Disetujui untuk pindah ke..................................................., dan sebagai pengganti adalah:

Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan / Ruang :
Jabatan / Pekerjaan :
Unit Kerja :
Instansi :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Buntok, 202…

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO SELATAN,

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19650318 199103 1 009