PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG NUNUKAN
Alamat : Jln. Iskandar Muda Kel. Nunukan Barat Kec. Nunukan Kab. Nunukan Telp / HP. 0812 5342 3239
E-mail : Disdikbud.kaltara.nunukan@gmail.com / Website : https://simandau.kaltaraprov.go.id
NUNUKAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT / SEDANG
Nomor : 420/058.4/Cabdin-NNK/II/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Drs. Warsito

2. NIP : 19680630 199802 1 002
3. Pangkat/ Gol : Pembina / IV a
4. Jabatan : Kepala Cabang Dinas
5. Unit Kerja : Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara
Wilayah Nunukan
6. Intansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara

Selaku Pejabat yang berwenag, menyatakan Bahwa :

1. Nama : NIRWANA, S.Pd

2. NIP : 19860710 201101 2 008
3. Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
4. Jabatan : Guru Pertama
5. Unit Kerja : SMA Negeri 1 Sebatik Tengah
6. Intansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara

Bahwa yang Bersangkutan diatas tidak pernah dijatuhi dan atau sedang menjalani hukuman disiplin
tingkat sedang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,mengingat sumpah jabatan

dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat peryataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersediamenanggung kerugian tersebut.

Nunukan 10 Februari 2023

Kepala Cabang Dinas

Drs, Warsito
Pembina / IVa
NIP : 19680630 199802 1 002

Mewujudkan Sumber Daya Manusia Kalimantan Utara

Yang Berkualitas dan Berdaya Saing