.

FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NamaLengkap/ Nip : Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep.

/19890708B201503 1 001
2. Tempat /Tanggal lahir : Bangkuang / 8 Juli 1989
3. Jenis kelamin : Laki Laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Ahli Pertama
7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I / III/b
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Barito Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 04 tahun 00 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 2.860.500
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Desa Babai Rt.17 Kec.Karau Kuala

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)
1 Nurani,S.Kep.Ns 17-04-1989 17 -11- 2013 -
2 Queensha Hazelea Mecca 19-3-2020 - AK
3

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( satu ) orang Yang menjadi tanggungan

termasuk dlm daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. Ns. ACHMAD ISMAIL,S.Kep.

NIP.19890807 201503 1 001 Nip 19890708 201503 1 001
 FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / Nip : MUHYAR / 19710115 199103 1 011

2. Tempat /Tanggal lahir : Tinggiran Tengah / 15 Januari 1971
3. Jenis kelamin : Laki Laki
4. A g a m a :Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
7. Pangkat/ Golongan : Penata / III/c
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 22 tahun 00 bulan
10.Gaji Pokok : Rp.4.065.500,-
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Desa Babai Rt.18 Kec.Karau Kuala

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)
1 NORWILIN 16-6-1970 25-5-1994 PNS Guru SDN-1
Babai

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 ( nihil ) orang .Yang menjadi tanggungan

termasuk dlm daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Januari 2021

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. MUHYAR

NIP.19890807 201503 1 001 NIP.19710115 199103 1 011
 FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / Nip : SARI ASTUTI,A.Md.Kep.

/ 19801031 199903 2 004
2. Tempat /Tanggal lahir : Sampit / 31 Oktober 1980
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pangkat/ Golongan : Penata / III/c
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 16 tahun 07 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 3.591.200
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Desa Babai Rt.12 Kec.Karau Kuala

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)
1 BASAHIL 9-2-1976 31-7-2001 Swasta
2. ALIFFA SAHILA 25-5-2003 - Sekolah AK
NAZWA
3. MUHAMMAD RAUFI 08-04-2009 - AK
AKBAR

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : 2(dua) orang Yang menjadi tanggungan termasuk

dlm daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. SARI ASTUTI,A.Md.Kep.

NIP.19890807 201503 1 001 NIP.19801031 199903 2 004
 FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / Nip : SANAWIAH / 19720313 199303 2 007

2. Tempat /Tanggal lahir : Mangkatip / 13 Pebruari 1972
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Penyelia
7. Pangkat/ Golongan : Penata Tingkat I / III/d
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 20 tahun 00 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 4.108.100
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Desa Babai Rt.19 Kec.Karau Kuala

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)
- - - - -

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : orang Yang menjadi tanggungan termasuk dlm

daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan,
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. SANAWIAH

NIP.19890807 201503 1 001 NIP.19720313 199303 2 007
 FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / Nip : MASILA RAHMI A,Md.Keb /

19770327 200604 2.031
2. Tempat /Tanggal lahir : Palangka Raya / 27 Maret 1977
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III/a
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 18 tahun 00 bulan
10.Gaji Pokok : Rp .3.409.000
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Desa Babai Rt.17. Kec.Karau Kuala

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)
1 THARIA 12 – 12 – 1970 12 – 03- 2000 Swasta -
2. M.FAHRI A.I 09 – 01 – 2001 - Sekolah AK
3. MAULIDA ASHFIYA 20 – 03 - 2007 - - AK

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang Yang menjadi tanggungan termasuk

dlm daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Baba 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. MASILA RAHMI,A.Md.Keb

NIP.19890807 201503 1 001 NIP. 19770327 200604 2.031
 FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap/ Nip : MARIANA, A.Md.Keb

19880713 201001 2 001
2. Tempat /Tanggal lahir : Babai / 13 Juli 1988
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan
7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I / III/b
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 00 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 3.043.600,-
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Desa Babai Rt18 No.18 Kec.Karau Kuala

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)

1 HAIRUL 30 -8-1985 3 -5-2012 Swasta -

BARIATULLAH
2 MUHAMMAD MIRZA 22 -05-2014 - - Anak
UKAIL kandung

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) orang Yang menjadi tanggungan termasuk

dlm daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. MARIANA,A.Md.Keb.

NIP.19890807 201503 1 001 NIP. 19880713 201001 2 001
 FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NamaLengkap/ Nip : FAKHRURRIZA, A.Md.KG /

19870310 201001 1 002
2. Tempat /Tanggal lahir : BANGKUANG / 10 Maret 1987
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Gigi Pelaksana
7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I / III/b
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 18 tahun 00 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 3.043.000,-
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Jl. Kartini No. 11 RT. 20 RW. 05 Buntok
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)

1 Mahlia Saidah 05-05- 1987 27-11-2011 Honorer -

2. Muhammad Fatih Akbar 19-10-2016 - - AK

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) orang Yang menjadi tanggungan termasuk

dlm daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. FAKHRURRIZA, A.Md.KG

NIP.19890807 201503 1 001 NIP. 19870310 201001 1 002
 FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NamaLengkap/ Nip : Kariyanto,A.Md.Kep.

/19710310 199403 1 011
2. Tempat /Tanggal lahir : Buntok/10 Maret 1971
3. Jenis kelamin : Laki Laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana lanjutan
7. Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I / III/d
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 18 tahun 07 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 3.793.000,-
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Desa TalioKec.Karau Kuala

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)
1 Rayawati 1-1-1973 16-3-1994 Swasta
2 Ratri Pramudita 27-2-2002 - Pelajar AK
3 Elvita Al -Azka 15 -12-2010 - - AK

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang Yang menjadi tanggungan termasuk

dlm daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. KARIYANTO,A.Md.Kep.

NIP.19890807 201503 1 001 Nip.19710310 199403 1 011
 FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap/ Nip : Nansy Kalawa,A.Md.Keb.

/ 19760323 200604 2 030
2. Tempat /Tanggal lahir : Bukit Banuas/ 23 Maret1976
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I / III/b
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 18 tahun 00 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 3.554.000,-
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Desa Bintang Kurung Kec.Karau Kuala

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)
1 Sutrisno 31-12-1977 18-4-1999 Swasta
2 Valentino Oktavian A. 27-10-2000 - - AK
3 Juwita Putri Mutmainah 6-7-2009 - - AK

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang Yang menjadi tanggungan termasuk

dlm daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. NANSY KALAWA,A.Md.Keb.

NIP.19890807 201503 1 001 NIP. 19760323 200604 2 030
 FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NamaLengkap/ Nip : KUMARUDHINI AKBAR,A.Md.Kep.

19900124 201101 1 001
2. Tempat /Tanggal lahir : Jelapat, 24 Januari 1989
3. Jenis kelamin : Laki laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tingkat I / III/b
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 07 tahun 03 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 2.950.600
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Buntok

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)

1 RAUDAH 06 -12-1992 30-01-2015 CPNS -

2 ALYSSA ISTIQOMAH 09 -12-2015 - - AK

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) orang .Yang menjadi tanggungan
termasuk dlm daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. Kumarudhini Akbar,A.Md.kep.

NIP.19890807 201503 1 001 NIP. 1990124 201101 1 001
FORMULIR KP-4
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NamaLengkap/ Nip : RAUDAH,A.Md.Kep.

19921206 201503 2 018
2. Tempat /Tanggal lahir : Barito Selatan, 16 Desember 1992
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Terampil
7. Pangkat/ Golongan : Pengatur Muda Tingkat I / II/b
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 06 tahun 07 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 2.474.200
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Buntok

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : () orang .Yang menjadi tanggungan termasuk dlm
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. Raudah,A.Md.Keb

NIP.19890807 201503 1 001 NIP. 19921206 201503 2 018
 FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NamaLengkap/ Nip : LASHA KENCANA,A.Md.Kep.

19900602 201705 2 002
2. Tempat /Tanggal lahir : Barito Selatan, 2 Juni 1990
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat/ Golongan : Pengatur / II/c
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 11 tahun 00 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 2.605.200
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Babai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : () orang .Yang menjadi tanggungan termasuk dlm
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. Lasha Kencana,A.Md.Keb.

NIP.19890807 201503 1 001 NIP. 19900602 201705 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NamaLengkap/ Nip : JUNAIDI,S.Gz.

19910420 201903 1 009
2. Tempat /Tanggal lahir : Tabalong , 20 April 1991
3. Jenis kelamin : Laki laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Nutrisionis Ahli Pertama
7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III/a
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 1 tahun 04 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 2.579.400
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Babai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)

1 Lasha Kencana,A.md.Keb 20 April 1991 6 Agustus PNS

2020

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : () orang .Yang menjadi tanggungan termasuk dlm
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. Junaidi,S.Gz

NIP.19890807 201503 1 001 NIP. 19910420 201903 1 009
 FORMULIR KP-4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NamaLengkap/ Nip : ENDAH WULANDARI,S.Farm.Apt.

19940314 201903 2029
2. Tempat /Tanggal lahir : Barito Kuala , 14 Maret 1994
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Prostestan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Apoteker Ahli Pertama
7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I / III/b
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 1 tahun 04 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 2.688.500
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Babai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : ( ) orang .Yang menjadi tanggungan termasuk
dlm daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 31 Oktober 2020

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala UPTD Puskesmas Babai
Kecamatan Karau Kuala,

Ns.ACHMAD ISMAIL,S.Kep. Endah Wulandari,

NIP.19890807 201503 1 001 NIP. 19940314 201903 2029