Word Pembinaan Akreditasi

I
Puskesmas.
2
I. DATA UMUM
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN
1 Pendidikan Kepala Puskesmas:
a. Minimal S1 atau D4 bidang

Kesehatan bagi Puskesmas Perkotaan
dan Pedesaan
b. Minimal D3 bidang kesehatan bagi
Puskesmas terpencil atau sangat
terpencil jika tidak tersedia
kualifikasi sesuai dengan huruf a
2 Ijin Operasional
a. Masa berlakunya lebih dari 6

bulan
b. Masa berlakunya lebih dari 6 bulan
dan sudah dalam proses
pembaharuan ijin
c. Masa berlakunya lebih 6 bulan dan
belum diajukan untuk pembaharuan
ijin
d. Tidak berlaku (*)
Catatan:
(*).Khusus Pandemi Covid-19,
pemberlakukan Surat Ijin Operasional
yang habis masa berlakunya mengacu
pada dengan SE Menkes Nomor:
HK.02.01/MENKES/455/2020
Tentang Perijinan dan AKreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dan
Penetapan RS Pendidikan Pada Masa
Pandemi Corona Virus Disease 2019
(Covid-19).
3 Ketersediaan dokter umum
a. Tersedia dokter umum

b. Tersedia dokter umum sejak 6 bulan
sd 1 tahun terakhir
c. Tersedia dokter umum kurang dari 6
bulan
d. Dalam 2 tahun terahir, tidak ada
dokter
3
Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*)
4 a. Ya
b. Tidak
Ketersediaan jumlah dan jenis SDM

minimal 75% dari standar yang telah di
dalam Permenkes 43 Tahun 2019 (**)
5 a. Ya
b. Tidak
Mengisi ASPAK (*)
6 a. Ya
b. Tidak
Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**)
7 a. Ya
b. Tidak
8 Dilakukan kegiatan PIS PK (*)
a. Ya
b. Tidak
9 Peningkatan IKS (**)
a. Terjadi peningkatan
b. Tidak terjadi peningkatan
Catatan:
(*) Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM dan ASPAK
(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi
4
II. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)
DATA
1 Penyusunan PPS
a. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan data
c. Penyusunan PPS tidak didampingi
oleh TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan data
e. Penyusunan PPS tidak dilakukan
2 Tersedia timeline untuk

menindaklanjuti PPS yang sudah disusun
a. Ya
b. Tidak
3 a. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP) yang sudah
disusun.
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan .
kegiatan.
kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus
5
kegiatan
b. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan UKM
yang sudah disusun
tersedia data dukung
pelaksanaan kegiatan
kegiatan
kegiatan
kegiatan
PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
c. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan UKP
yang sudah disusun
kegiatan
kegiatan
kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari
total PPS yang harus
6
kegiatan
d. Puskesmas menindaklanjuti PPS PPN

yang sudah disusun
kegiatan
kegiatan
kegiatan
e. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Program Mutu Puskesmas yang
sudah disusun
kegiatan
kegiatan
kegiatan
dan disertai
kegiatan
7
4 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota memberikan umpan
balik terhadap progress dari tindaklanjut
PPS sesuai dengan timeline yang sudah
ditetapkan
a. Ada, berkala minimal setiap 1

tahun sekali
b. Ada, berkala minimal setiap 6
bulan sekali
c. Ada, berkala minimal setiap 3
bulan sekali
d. Ada, tidak berkala
5 Puskesmas menindaklanjuti umpan balik

PPS dari Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
a. Ya, tindaklanjut >80% dari total

umpan balik yang disampaikan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan disertai dengan data
b. Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total umppan balik yang
disampaikan oleh Dinas Kesehatan
d. Ya, tindaklanjut >20 sd 40% dari
total umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
e. Ya, tindaklanjut ≤20 dari total
umpan balik yang disampaikan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dukung
8
III. PENCAPAIAN INDIKATOR PPN
DATA
1 Pencapaian Indikator Program Prioritas

Nasional (PPN) sesuai dengan target
yang telah ditetapkan.
a. Stunting
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
target
target
5) Pencapaian < 20% dari target
b. AKI dan AKB

target
target
target
5) Pencapaian ≤ 20% dari target
c. Imunisasi
target
target
target
5) Pencapaian ≤20% dari target
d. TB
target
3) Pencapaian l>40% - 60% dari
target
target
e. PTM
target
9
target
target
2 Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pencapaian indikator PPN oleh
Puskesmas dengan melibatkan LP dan
LS melalui forum pertemuan yang telah
ditetapkan di Puskesmas
a. Pemantauan secara berkala dengan
melibatkan LP/LS dan disertai
kegiatan
b. Pemantauan secara berkala tanpa
melibatkan LP/LS dan disertai ………………..
kegiatan
c. Pemantauan secara berkala hanya
melibatkan LP saja dan disertai
kegiatan
d. Tidak dilakukan pemantauan secara
berkala
IV. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
1 Puskesmas melakukan investigasi

insiden sesuai dengan hasil grading
risiko.
a. Ya, dilakukan investigasi > 80% dan

b. Ya, dilakukan investigasi > 60- 80%
pelaksanaan kegiatan .
c. Ya, dilakukan investigasi > 40- 60%
d. Ya, dilakukan investigasi > 20- 40%
e. Ya, dilakukan investigasi  20 %
10
dukung pelaksanaan kegiatan .
2 Dilakukan pelaporan insiden

keselamatan pasien Internal secara
manual dan pelaporan eksternal melalui
aplikasi mutu Fasyankes secara berkala
a. Ya, dilakukan pelaporan >80% dan

b. Ya, dilakukan pelaporan >60- 80%
c. Ya, dilakukan pelaporan >40- 60%
d. Ya, dilakukan pelaporan >20- 40%
e. Ya, dilakukan pelaporan  20% dan
3 Dilakukan pemantauan dan pembinaan

terkait pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien Puskesmas oleh Dinas Kesehatan
Kab/Kota.
a. Ya, dilakukan pemantauan dan

pembinaan >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >60-80% dan disertai
kegiatan.
c. Ya, dilakukan pemantauan dan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan pemantauan dan
kegiatan.
e. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan  20% dan disertai
11
kegiatan.
V. PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
DATA
TI VERIFIKASI
1 a. Puskesmas memiliki dokumen

Rencana Lima Tahunan
1) Ya.
2) Tidak.
b. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) …………………
sampai tahun n+1 ..
1) Ya.
2) Tidak.
c. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) sampai tahun n
1) Ya.
2) Tidak.
2 Puskesmas melaksanakan proses

perencanaan dengan melibatkan LP,
LS dan siklus perencanaan sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. Dilaksanakan dengan melibatkan LP,

LS dan sesuai siklus perencanaan dan …………………
disertai dengan data dukung ..
pelaksanaan kegiatannya.
b. Dilaksanakan dengan melibatkan LP,
LS, namun tidak sesuai siklus
perencanaan.
c. Dilaksanakan tidak melibatkan
LP,LS dan tidak sesuai siklus
perencanaan.
12
3 Jika ada perubahan kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah,
Puskesmas melakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan
……………
a. Dilakukan revisi dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak dilakukan revisi
4 Dokumen perencanaan Puskesmas

berdasarkan hasil evaluasi trend kinerja
Puskesmas dan kebutuhan serta
ketentuan peraturan perundang–
undangan
…………………
a. Ya. ..
b. Tidak.
5 Proses penyusunan rencana Puskesmas

telah mendasarkan pada visi, misi,
tujuan dan tata nilai yang tercermin pada
dokumen perencanaannya
a. Ya dan disertai dengan data dukung …………………

pelaksanaan kegiatannya. ..
b. Tidak.
13
6 Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi penyampaian
informasi tentang jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan Puskesmas serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar …………………

>80% dan disertai dengan data ..
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
7 Puskesmas mengelola dan mengevaluasi

umpan balik dari masyarakat serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar

>80% dan disertai dengan data
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar …………………
>60%-80% dan disertai dengan data ..
dukung pelaksanaan
kegiatan.
14
8 Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi cara penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien dan masyarakat serta
menindaklanjutinya

dukung pelaksanaan kegiatan. …………………
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar ..
9 Puskesmas memiliki struktur organisasi

yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota disertai dengan uraian
tugas, wewenang, tanggung jawab dan
persyaratan jabatan …………………
..
a. Ya.
b. Tidak.
15
10 Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur yang jelas dalam pendelegasian
wewenang
manajerial
a. Ya. …………………
b. Tidak. .
11 Puskesmas menetapkan Pedoman Tata

Naskah
a. Ya.
…………………
b. Tidak.
12 Puskesmas menetapkan kebijakan,

pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP
a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah

dokumen internal yang harus ada dan …………………
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah
dokumen internal yang harus ada dan
16
kerangka acuan untuk
penyelenggaraan UKM

disertai dengan data dukung …………………
pelaksanaan kegiatan. ..

kerangka acuan untuk UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium

disertai dengan data dukung …………………
pelaksanaan kegiatan. ..
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
17
dari jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
15 Puskesmas menyusun,
melaksanakan dan mengevaluasi
program pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas serta
menindaklanjutinya
…………………
a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah ..
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dan disertai dengan data
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.

jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dan disertai
kegiatan.
18
16 Puskesmas menyelenggarakan
pengumpulan, penyimpanan dan analisis
data serta pelaporan dan distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan
a. Dilakukan sebesar >80% dari data

yang harus tersedia dan disertai
…………………
kegiatan.
..
data yang harus tersedia dan disertai
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari data

yang harus tersedia dan disertai
kegiatan.
17 Puskesmas menetapkan uraian tugas

dan melakukan penilaian kinerja setiap
pegawainya serta menindaklanjuti hasil
penilaian untuk perbaikan kinerja

seluruh pegawai dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan. …………………
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari ..
jumlah seluruh pegawai dan disertai
kegiatan.
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah seluruh pegawai dan
19

data dukung
18 Puskesmas melakukan analisis jabatan
dan analisis beban kerja serta melakukan
upaya pemenuhan kebutuhan tenaga
berdasarkan analisis jabatan dan analisis
beban kerja
…………………
a. Dilakukan upaya ..
pemenuhan >80% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
b. Dilakukan upaya pemenuhan sebesar
>60%-80% dari kebutuhan tenaga
c. Dilakukan upaya pemenuhan sebesar
d. Dilakukan upaya pemenuhan sebesar
e. Dilakukan upaya pemenuhan sebesar

≤20% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
20
19 Puskesmas menyediakan dokumen (file)
kepegawaian secara lengkap dan ter-
update bagi setiap pegawainya serta
melakukan evaluasi terhadap
kelengkapan dan update dokumen (file)
kepegawaian dan menindaklanjutinya

…………………
..
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.

20 Puskesmas melaksanakan kegiatan

orientasi bagi pegawai baru dan alih
tugas sesuai kerangka acuan serta
mengevaluasi dan
menindaklanjutinya

pegawai baru dan alih tugas dan …………………
jumlah pegawai baru dan alih tugas
jumlah pegawai baru dan alih tugas
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
21
dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data

pegawai baru dan alih tugas dan
21 Puskesmas menyusun program

Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
a. Ya.
b. Tidak. …………………
..
22 Puskesmas melaksanakan dan

mengevaluasi program Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) serta
menindaklanjutinya


22
23 Puskesmas menetapkan petugas dan
program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
…………………
a. Ya.
..
b. Hanya menetapkan petugas
MFK.
c. Hanya menetapkan program
MFK.
d. Tidak.
24 Puskesmas menyelenggarakan semua
program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
a. Program manajemen
keselamatan dan keamanan fasilitas
1) Ya dan disertai dengan data

dukung pelaksanaan
kegiatannya. …………………
2) Tidak. ..
b. Program manajemen B3 dan
limbah B3

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
c. Program manajemen keadaan darurat
dan bencana

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
d. Program anajemen pengamanan
kebakaran

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
e. Program manajemen alat kesehatan

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
f. Program manajemen sistem
23
utilitas

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
g. Edukasi petugas tentang MFK

dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
25 Puskesmas menetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan serta kebijakan Pemerintah
dan Pemerintah Daerah ………………..
a. Ya.
b. Tidak.
26 Puskesmas melakukan
pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja Puskesmas (PKP)
…………………
a. Ya.
b. Tidak. ..
27 Puskesmas mengevaluasi hasil

pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja Puskesmas (PKP) serta
menindaklanjutinya …………………
..
24
28 Puskesmas melaporkan Laporan PKP

dan upaya perbaikan kinerja kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota …………………
..
a. Ya dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya.
b. Tidak.
29 Puskesmas melaksanakan
lokakarya mini bulanan dan tribulanan
secara konsisten dan periodik
a. Dilakukan sebesar >80% dari

frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan. …………………
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari ..
frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
kegiatani.
25
30 Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
tribulanan dalam bentuk perbaikan

31 Tim Audit Internal Puskesmas

menyusun program audit internal
tahunan
…………………
a. Ya.
b. Tidak. ..
26
32 Tim Audit Internal Puskesmas
melaksanakan program audit internal
tahunan sesuai kerangka acuan dan
melaporkan temuan hasil audit internal …………………
..
a. Dilakukan sebesar >80% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
kegiatan.
dijadwalkan dan disertai dengan data
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
27
33 Auditee dan pihak terkait
menindaklanjuti rekomendasi
…………………
temuan pada audit internal
..
dukung pelaksanaan kegiatani.
33 Penanggung Jawab Mutu Puskesmas

melaksanakan
pertemuan tinjauan manajemen
…………………
a. Ya.
..
b. Tidak.
34 Penanggung Jawab Mutu Puskesmas

menindaklanjuti
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen

c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
28
kegiatan.
35 Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/Kota melakukan
pembinaan dan pengawasan Puskesmas
dalam upaya peningkatan
kinerja Puskesmas
a. Program kerja pembinaan Puskesmas

ditetapkan dan dilaksanakan secara …………………
terpadu sesuai program kerja yang ..
ditetapkan
1) Dilakukan sebesar >80% dari
program pembinaan yang
kegiatan.
2) Dilakukan sebesar >60%- 80%
dari program pembinaan yang
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
5) Dilakukan sebesar ≤20% dari
program pembinaan yang
data dukung
29
b. Pendampingan penyusunan RUK dan
RPK Tahunan dilakukan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
c. Hasil lokakarya mini Puskesmas
yang menjadi wewenang Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
ditindaklanjuti
1) Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
d. Verifikasi dan umpan balik evaluasi
kinerja Puskesmas dilakukan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
e. Hasil pembinaan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
ditindaklanjuti oleh Puskesmas
1) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >80% dan
disertai dengan data
dukung pelaksanaan
30
kegiatan.
pembinaan sebesar >60%- 80%
pembinaan sebesar ≤20% dan
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

B. 1 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM
DATA
TI VERIFIKASI
Perencanaan pelayanan UKM disusun

dengan melibatkan LP dan LS.
a. Ya, LP dan LS terlibat dan disertai

kegiatan
1. b. Hanya LP saja yang terlibat dan
c. Tidak melibatkan LP dan LS
Perencanaan pelayanan UKM disusun

2 memperhatikan data PKP, PIS-PK, hasil
analisis kebutuhan &
31
harapan masyarakat.
a. Ya, perencanaan UKM

memperhatikan >80% dari semua
data di atas disertai dengan data
b. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >60-80% dari data
di atas disertai dengan data dukung
c. Ya, perencanaan UKM
d. Ya, perencanaan UKM
e. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan  20% dari data di
atas disertai dengan data dukung
Perencanaan pelayanan UKM memuat

fasilitasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat.
a. Ya, Perencanaan UKM >80%

memuat fasilitasi pemberdayaan
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
3 b. Ya, Perencanaan UKM >60-80%
c. Ya, Perencanaan UKM >40-60%
swadaya masyarakat dan
tersedia data dukung sebagai
32
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Perencanaan UKM >20-40%
e. Ya, Perencanaan UKM  20%
Tersedia dokumen perencanaan untuk

masing-masing UKM Puskesmas yang
terintegrasi dengan Perencanaan
Puskesmas.
a. Ya, tersedia >80% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
b. Ya, tersedia >60-80% dokumen
pelaksanaan.
c. Ya, tersedia >40-60% dokumen
pelaksanaan.
d. Ya, tersedia >20-40% dokumen
pelaksanaan.
e. Ya, tersedia  20% dokumen
pelaksanaan.
33
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM dikomunikasikan dan
dikoordinaikan dengan LP dan LS.
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai

dengan data dukung sebagai bukti
b. Ya, dilakukan >60-80% dan disertai

c. Ya, dilakukan >40-60% dan disertai

d. Ya, dilakukan >20-40% dan disertai

e. Ya, dilakukan 20% dan disertai

34
6
Dilakukan pembinaan (identifikasi
masalah/hambatan sampai dengan
evaluasi) secara berjenjang




e. Ya, dilakukan 20% dan disertai

35
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pelaksanaan kegiatan
7 UKM.
a. Ya, dilakukan >80% evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
b. Ya, dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
c. Ya, dilakukan >40-60% evaluasi
d. Ya, dilakukan >20-40% evaluasi
e. Ya, dilakukan  20% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
8 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat

dengan kegiatan PIS-PK yang dilakukan
sesuai dengan ketentuan yang dipandu
dengan Kebijakan, Pedoman, SOP yang
jelas.
a. Tersedia Tim PIS-PK

1) Ya
2) Tidak
b. Dilaksanakan kegiatan PIS-PK sesuai

dengan tahapan pelaksanaan PIS-PK
1) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >80% sesuai dengan
tahapan dan disertai
36
pelaksanaan.
2) Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan
>60-80% sesuai dengan tahapan
dan disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
bukti pelaksanaan.
bukti pelaksanaan.
 20% sesuai dengan tahapan dan
pelaksanaan.
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan
rencana intervensi
1) Ya, dilakukan >80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
PIS-PK sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
2) Ya, dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
sebagai bukti pelaksanaan.
3) Ya, dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
PIS-PK sesuai dengan rencana
pelaksanaan.
4) Ya, dilakukan >20-40%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
37
dengan rencana intervensi
sebagai bukti pelaksanaan
5) Ya, dilakukan 20% evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan PIS-
PK sesuai dengan rencana
pelaksanaan
9 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat

dengan kegiatan Germas yang dilakukan
sesuai dengan ketentuan (kebijakan,
Pedoman, SOP yang jelas)
a. Ditetapkan sasaran germas

1) Ya
2) Tidak
b. Dilaksanakan kegiatan Germas sesuai

dengan ketentuan.
1) Ya, dilaksanakan >80% kegiatan
Germas sesuai dengan ketentuan
2) Ya, dilaksanakan >60-80%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data
5) Ya, dilaksanakan  20%kegiatan
Germas sesuai dengan ketentuan
c. Dilakukan evaluasi dan tindak
38
lanjut pelaksanaan Germas.
1) Ya, Dilakukan >80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data dukung
kegiatan.
2) Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
5) Ya, Dilakukan  20% evaluasi
kegiatan.
39
10
Terdapat indikator kinerja
UKM esensial.
a. Ya, tersedia >80% dan disertai

b. Ya, tersedia >60-80% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
c. Ya, tersedia >40-60% dari total
d. Ya, tersedia >20-40% dari total
e. Ya, tersedia  20% dari total
11 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap capaian indikator pelayanan
UKM Esensial
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
c. Ya, dilakukan >40-60% pemantauan
untuk semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
d. Ya, dilakukan >20-40%
40
e. Ya, dilakukan  20%
12 Terdapat indikator kinerja UKM

Pengembangan dan kegiatan promotif
dan preventif untuk mencapainya.
a. Ya, Tersedia >80% indikator kinerja
UKM Pengembangan dan upaya-
upaya untuk mencapainya disertai
b. Ya, Tersedia >60-80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
c. Ya, Tersedia >40-60% indikator
d. Ya, Tersedia >20-40% indikator
e. Ya, Tersedia  20% indikator
41
13 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap capaian indikator pelayanan
UKM Pengembangan
UKM Pengembangan dan tersedia
data dukung bukti pelaksanaan
kegiatan
untuk semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
d. Ya, dilakukan >20-40% pemantauan
e. Ya, dilakukan 20% pemantauan
14
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
mendapatkan dukungan dari lintas
program, lintas sektor, masyarakat/
sasaran Puskesmas.
a. Ya, terdapat dukungan
b. Tidak
42
15 Dilakukan pemantauan terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan.

pemantauan dengan mengacu pada
KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
jadwal yang telah ditetapkan dan
d. Ya, dilakukan >20-40% pemantauan
e. Ya, dilakukan 20% pemantauan
43
16 Dilakukan evaluasi terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM.
a. Ya, Dilakukan evaluasi >80%

terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
b. Ya, Dilakukan evaluasi >60-80%
c. Ya, Dilakukan evaluasi >40-60%
d. Ya, Dilakukan evaluasi >20-40%
e. Ya, Dilakukan evaluasi  20%
17
Terdapat upaya Puskesmas untuk
memperoleh masukan dari pengguna
layanan /sasaran mengenai mutu dan
kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sesuai dengan media komunikasi yang
sudah ditetapkan.
a. Ya
b. Tidak
18 Dilakukan pengawasan pelayanan UKM

dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM.
a. Ya, Dilakukan Supervisi >80%

untuk semua pelayanan UKM
44
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan.
b. Ya, Dilakukan Supervisi >60- 80%
untuk semua pelayanan UKM secara
periodik dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
c. Ya, Dilakukan Supervisi >40- 60%
d. Ya, Dilakukan Supervisi >20- 40%
e. Ya, Dilakukan Supervis  20%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
19 Dilakukan penilaian kinerja

pelayanan UKM secara periodik.
a. Ya, dilakukan >80% penilaian

kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% penilaian

kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% penilaian

kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% penilaian

pelayanan UKM dan
45
bukti pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan  20%penilaian kinerja

secara periodik untuk semua
kegiatan.
B. 2 PELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI

DATA
TI VERIFIKASI
1 Proses Pendaftaran dilakukan sesuai

kebijakan dengan memperhatikan
keselamatan pasien
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai

b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampaian informasi kepada
pasien oleh petugas pendaftaran

kegiatan.
kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
46
DATA
TI VERIFIKASI
kegiatan.
kegiatan.
3 Pengkajian, rencana asuhan dan

pemberian asuhan dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan

b. Ya, dilaksaakan >60% sd 80% dan
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
4 Pemulangan dan tindak lanjut pasien

dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
47
DATA
TI VERIFIKASI
data dukung
5 Resume medis diberikan kepada pasien

dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan.

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
6 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai

dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan dan mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-
undangan.

kegiatan.
kegiatan.
48
DATA
TI VERIFIKASI
7 Terdapat informasi rujukan dan bukti

persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
8 Dilakukan stabilisasi sebelum

melakukan rujukan.
a. Ya
b. Tidak
9 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan.

kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
49
DATA
TI VERIFIKASI
dan disertai data dukung pelaksanaan

kegiatan.
kegiatan.

Pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
11 Pengelolaan rekam medis dilakukan

sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

kegiatan.
kegiatan.
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
50
DATA
TI VERIFIKASI

12 Rekam Medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Tenaga Kesehatan

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.

terhadap pengisian kelengkapan rekam
medis

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
51
DATA
TI VERIFIKASI
14 Dilakukan pelayanan laboratorium

oleh Puskesmas

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
15 Dilakukan pengelolaan reagen

sesuai dengan standar

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
52
DATA
TI VERIFIKASI
16 Dilakukan Pemantapan Mutu Internal

(PMI)

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
17 Dilakukan Pemantapan Mutu

Eksternal (PME)

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
53
DATA
TI VERIFIKASI

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Laboratorium

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
19 Dilakukan pelayanan farmasi di

Puskesmas sesuai dengan dengan
pedoman/kebijakan yang ada

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
20
54
Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai
55
DATA
TI VERIFIKASI
dengan pedoman dan prosedur yang

telah ditetapkan.

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
21 Dilakukan kajian resep dan pemberian

obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
22 Obat emergensi tersedia pada unit- unit

dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau
56
DATA
TI VERIFIKASI
dan diganti tepat waktu setelah

digunakan atau bila kadaluarsa

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.

ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium

kegiatan.
kegiatan.
kegiatan.
57
B. 3 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
DATA
TI VERIFIKASI
1 Perencanaan Program Prioritas Nasional

(PPN) disusun terintegrasi dengan
perencanaan UKM Puskesmas sesuai
dengan tahapan dan ketentuan yang
sudah di tetapkan.
a. Ya, Tersedia >80% dokumen

perencanaan PPN disertai data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, tersedia >60% sd 80% dan
disertai data dukung
c. Ya, tersedia >40% sd 60% dan
d. Ya, tersedia >20% sd 40% dan
e. Ya, tersedia ≤20% dan disertai data
58
DATA
TI VERIFIKASI
2 Dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan

PPN yang dipandu dengan kebijakan,
pedoman/ panduan dan sop yang jelas.

pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP disertai
b. Ya, dilakukan >60-80%
pandu kebijakan,
c. Ya, dilakukan >40-60%
pandu kebijakan,
d. Ya, dilakukan >20-40%
pandu kebijakan,
e. Ya, dilakukan ≤20%
pandu kebijakan,
59
DATA
TI VERIFIKASI
3 Dilakukan upaya-upaya khusus untuk

memastikan kegiatan PPN berjalan
sesuai dengan rencana.
a. Ya, Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya.
b. Ya, Dilakukan pengelolaan vaksin
sesuai dengan prosedur dan tersedia
pelaksanaannya
c. Ya, Tersedia pengelolaan Logistik
TB sesuai dengan kebutuhan
program dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya
d. Tidak dilakukan upaya-upaya
khusus untuk memastikan kegiatan
PPN berjalan sesuai rencana.
4 Pelaksanaan Program Prioritas Nasional

(PPN) mendapatkan dukungan dari lintas
program, lintas sektor,
masyarakat/sasaran
Puskesmas.
a. Ya, Mendapat dukungan

b. Tidak
5 Dilakukan pemantauan terhadap

penyelenggaraan PPN dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan.
a. Ya, dilakukan >80% dan tersedia

pelaksanaan
b. Ya, dilakukan >60-80% tersedia
data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
60
DATA
TI VERIFIKASI
c. Ya, dilakukan >40-60% dan tersedia

pelaksanaan
d. Ya, dilakukan >20-40% tersedia
pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan tersedia
pelaksanaan

terhadap pelaksanaan dan capaian PPN
a. Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan

tindak lanjut untuk kegiatan PPN
pelaksanaan
b. Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan
PPN disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
c. Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi
bukti pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi
bukti pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
pelaksanaan
61
DATA
TI VERIFIKASI
7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan

sesuai dengan prosedur untuk kegiatan
PPN.
e. Ya, dilakukan ≤20% dan disertai
C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

DATA
TI VERIFIKASI
1 Terdapat kebijakan tentang prioritas

perbaikan mutu dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan, pencapaian
sasaran keselamatan pasien, dan PPI
a. Ya
b. Tidak
62
DATA
TI VERIFIKASI
2 Terdapat program kerja Tim Mutu

Internal (TMI) Puskesmas
a. Terdapat program kerja dan SK Tim

Mutu, yang dilaksanakan dan
dievaluasi.
b. Hanya ada program kerja yang
dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan dan evaluasinya
c. Ada program kerja mutu namun
tidak ada bukti evaluasi
d. Hanya ada SK Tim Mutu saja dan
tidak ada program kerja mutu.
3 Pengukuran Indikator Nasional Mutu

(INM), Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP) dan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP)
a. Dilakukan tahapan pengukuran INM,

IMPP dan indikator SKP yang telah
ditetapkan secara sistematis:
1) Dilakukan pengumpulan data
sebagai bahan pengukuran untuk
semua INM, IMPP dan indikator
SKP
a) Ya
b) Tidak
2) Dilakukan validasi secara

keseluruhan terdahap data INM,
IMPP dan indikator SKP
a) Ya
b) Tidak
3) Dilakukan analisa terhadap

seluruh hasil capaian INM,
IMPP dan indikator SKP
a) Ya
b) Tidak
4) Dilakukan pelaporan
63
DATA
TI VERIFIKASI
terhadap semua hasil

pengukuran INM, IMPP dan
indikator SKP kepada Dinas
Kesehatan Kab/Kota
a) Ya
b) Tidak
b. Dilakukan pengukuran terhadap
IMPP dan indikator SKP yang telah
ditetapkan
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari
total INM, IMPP dan indikator
SKP
SKP
SKP
5) Ya, dilakukan ≤20 dari total
c. Terdapat analisa dan rencana

tindaklanjut terhadap
ketidakcapaian INM, IMPP dan
indikator SKP
yang belum mencapai target,
pelaksanaannya
SKP yang belum mencapai
target, disertai data dukung
pelaksanaannya
target, disertai data dukung
pelaksanaannya
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan
64
DATA
TI VERIFIKASI
indikator SKP yang belum

mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total
pelaksanaannya
d. Dilakukan tindaklanjut upaya

peningkatan capaian INM, IMPP dan
indikator SKP sesuai dengan RTL
yang sudah disusun
bukti dilakukan tindaklanjut
target, serta tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan
tindaklanjut
target, serta tersedia data dukung
tindaklanjut)
target serta tersedia data dukung
tindaklanjut
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total
yang belum mencapai target
serta tersedia data dukung
tindaklanjut)
e. Terdapat rencana perbaikan
65
DATA
TI VERIFIKASI
program mutu yang telah

diujicobakan berdasarkan hasil
capaian indikator mutu sesuai konsep
PDC/SA (tersedia data dukung
sebagai bukti
pelaksanaan uji coba perbaikkan)
1) Ya
2) Tidak
f. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut

terhadap hasil ujicoba perbaikkan
(tersedia data dukung sebagai bukti
dilakukan evaluasi dan tindaklanjut)
1) Ya
2) Tidak
4 a. Pelaksanaan Program sasaran

keselamatan pasien dilakukan sesuai
dengan kebijakan.
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
kegiatan.
b. Identifikasi pasien dilakukan dengan

benar
kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
66
DATA
TI VERIFIKASI
80% dan disertai data dukung

pelaksanaan
kegiatan.
kegiatan.
c. Pemberian obat pada pasien perlu

dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien (memperhatikan
5 Benar pemberian obat)
kegiatan.
kegiatan.
d. Dilakukan proses verifikasi dan

penandaan sebelum dilakukan
tindakan untuk memastikan tepat
pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada
pasien.
1) Ya, dilaksanakan >80%
67
DATA
TI VERIFIKASI

kegiatan.
e. Puskesmas meminimalkan
terjadinya risiko jatuh pada pasien
rawat jalan dan rawat inap di
Puskesmas, melalui penapisan
terhadap pasien risiko jatuh sesuai
prosedur
kegiatan.
kegiatan.
68
DATA
TI VERIFIKASI
5 a. Pelaksanaan Program
pencegahan dan pengendalian infeksi
(ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam program
PPI sesuai persyaratan)
1) Ya disertai data dukung lengkap

2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.
b. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
kebersihan tangan

3) Ya, namun belum
kebijakan yang ada.
c. Membangun budaya kepatuhan

Penggunaan APD

3) Ya, namun belum
kebijakan yang ada.
d. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar etika
batuk dan bersin

69
DATA
TI VERIFIKASI

3) Ya, namun belum
kebijakan yang ada.
e. Membangun budaya kepatuhan

penempatan pasien dengan benar

3) Ya, namun belum
kebijakan yang ada.
f. Membangun budaya kepatuhan

penyuntikan yang aman

3) Ya, namun belum
kebijakan yang ada
g. Membangun budaya kepatuhan

dekomentasi peralatan
perawatan pasien dengan benar

3) Ya, namun belum
kebijakan yang ada
h. Membangun budaya kepatuhan

pengelolaan linen dengan benar
70
DATA
TI VERIFIKASI
1) Ya, Dilakukan penerapan

kewaspadaan standar
2) Ya, Dilakukan pemantauan
3) Ya, dilakukan tindak Lanjut
i. Membangun budaya kepatuhan

pengelolaan limbah dengan benar
dan sesuai peraturan perundangan

3) Ya, namun belum
kebijakan yang ada
j. Puskesmas melakukan upaya

pencegahan penularan penyakit
infeksi yang beresiko terjadinya
wabah/KLB/Pandemi

3) Ya, namun belum
kebijakan yang ada
k. Puskesmas melakukan upaya

pencegahan infeksi pada prosedur
pelayanan kesehatan

3) Ya, namun belum
kebijakan yang ada
71
D. INOVASI PUSKESMAS
DATA
TI VERIFIKASI
1 Puskesmas menyusun program inovasi

mutu sesuai dengan masalah yang
ditemukan dari program mutu,
penyelenggaraan Admen dan
penyelenggaraan pelayanan
a. Terdapat penetapan strategi, melalui

mapping masalah mutu dari
penyelenggaraan (Admen, pelayanan
UKM, UKP, PPN serta Mutu) dalam
upaya merancang langkah-langkah
kegiatan inovasi
1) Ya
2) Tidak
b. Terdapat target kinerja dan waktu

pencapaiannya, secara jelas
1) Ya
2) Tidak
c. Terdapat kerangka Acuan Kegiatan

(KAK) Inovasi, mencakup rincian
6W2H1E (What, Why, Who,
Whom, When, Where, How, How
Much, Evaluation
1) Ya
2) Tidak
72
2 Program Inovasi diselenggarakan sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan
a. Terdapat jadwal dan

pelaksanaannya yang dilengkapi
pelaksanaan kegiatan inovasi.
b. Terdapat jadwal namun pelaksanaan
tidak sesuai dengan jadwal,
dilengkapi dengan data dukung
kegiatan inovasi.
c. Tidak ada jadwal dan bukti
3 Pemantauan dan evaluasi terhadap

pelaksanaan program inovasi dilakukan
secara periodik sesuai dengan KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan.
a. Dilakukan pemantauan dan evaluasi

serta tindaklanjut terhadap >80%
program inovasi (dilengkapi dengan
pelaksanaan)
b. Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindaklanjut >60%- 80% dari
total kegiatan inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi dengan data
dukung sebagai bukti pelaksanaan)
c. Dilakukan pemantauan dan evaluasi
d. Dilakukan pemantauan dan evaluasi
e. Dilakukan pemantauan dan
73
evaluasi serta tindaklanjut ≤ 20%-
40% dari total kegiatan inovasi mutu
yang telah direncanakan (dilengkapi
pelaksanaan)
4 Program inovasi berdampak pada

perbaikan kinerja dan mutu pelayanan
a. Terdapat perbaikkan capaian kinerja

terhadap semua program sesuai
dengan inovasi yang dijalankan
b. Perbaikan capaian hanya pada
sebagian kinerja program
c. Tidak terjadi perbaikkan capaian
kinerja program
VI. ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)

DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
Puskesmas melaksanakan
pendidikan dan pelatihan PPI bagi
seluruh tenaga yang memberikan
pelayanan di fasilitas pelayanan
1
kesehatan sesuai dengan kemampuan
a. Ya
b. Tidak
Terdapat tenaga epidemiolog kesehatan

atau tenaga kesehatan lain yang memiliki
kemampuan untuk melakukan surveilans
epidemiologi berbasis fasilitas pelayanan
2
kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Puskesmas memasang media informasi

untuk mengikuti ketentuan protokol
kesehatan antara lain memakai masker,
3 mencuci tangan, dan menjaga jarak (3M)
a. Ya
b. Tidak
Standar prosedur operasional

4 skrining dan tata laksana penyakit
(panduan praktik klinik) terhadap
74
DATA
TI VERIFIKASI
pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19)
a. Ya
b. Tidak
Terdapat analisis beban kerja terhadap
kebutuhan dan
kemampuan pelayanan kesehatan,
5 dengan jumlah dan kualifikasi sumber
daya manusia yang dimiliki
a. Ya
b. Tidak
jadwal tenaga kesehatan dan
nonkesehatan yang memberikan
pelayanan di semua unit pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan jam
6
kerja maksimal 8 (delapan) jam dalam 1
(satu) hari
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara
berkala termasuk
pemeriksaan laboratorium PCR untuk
tenaga kesehatan dan nonkesehatan yang
7
memberikan pelayanan kepada pasien
COVID-19
a. Ya
b. Tidak
Terdapat alur pelayanan pasien
Covid-19
8
a. Ya
b. Tidak
Terdapat perencanaan dalam upaya
penanggulangan lonjakan kasus Covid-
19 seperti kebutuhan APD serta
9
peralatan lainnya
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pencatatan dan pelaporan
terhadap kegiatan surveilans berbasis
fasilitas pelayanan kesehatan termasuk
penemuan kasus di fasilitas pelayanan
10
kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan audit internal terkait mutu

pelayanan yang diberikan kepada pasien
COVID-19 sesuai dengan ketentuan
11
peraturan perundang- undangan
a. Ya
75
DATA
TI VERIFIKASI
b. Tidak
Dilakukan pengawasan dan peringatan
tenaga kesehatan, tenaga nonkesehatan,
pasien, dan pengunjung yang tidak
mematuhi protokol kesehatan di
12
lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak
VII. REKOMENDASI
NO URAIAN REKOMENDASI
1 PERSYARATAN UMUM
2 PERENCANAAN
PERBAIKAN STRATEGIK
3 PENCAPAIAN
INDIKATOR PPN
4 PELAPORAN IKP
5 PENERAPAN STANDAR
AKREDITASI
a) ADMEN
b) PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
UKP, Lab dan

Farmasi
c) PPN
d) MUTU
76
6 INOVASI PUSKESMAS
7 PENERAPAN ADAPTASI
KEBIASAAN BARU (AKB)
77
PEDOMAN PEMBINAAN PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN
78
Diterbitkan oleh :
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Pengarah :
Prof. dr. H. Abdul Kadir, Ph.D, Sp.THT-KL (K), MARS
Pembina:
drg. Farichah Hanum, M.Kes
Koordinator:
dr. H.KM. Taufiq, MMR
Penyusun:
drg. Farichah Hanum, M.Kes; dr.H.KM.Taufiq, MMR; dr.Dewi Irawati, MKM; Dini Rahmadian
SKP, MHSM; Emma Aprilia, SKM, MARS; Armawati, SKM, M.Kes, Indi Susanti SKM,
M.Epid; Tanti Oktriani, S.Kep, Ners; dr. Victor Eka Nugrahaputra, M.Kes.
Kontributor:
Editor dan Layout Buku:
EMAIL:
subditmutuyankesprimer@kemkes.go.id
Hak Cipta dilindungi oleh Undang-Undang

Dilarang memperbanyak buku ini sebagian atau seluruhnya dalam bentuk dan dengan cara
apapun juga, baik secara mekanis maupun elektronik termasuk fotocopy rekaman dan lain-lain
tanpa seijin tertulis dari Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Ditjen Yankes,
Kementerian Kesehatan RI.
79
80

Word Pembinaan Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Word Pembinaan Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I

1 Pendidikan Kepala Puskesmas:

a. Minimal S1 atau D4 bidang

a. Masa berlakunya lebih dari 6

3 Ketersediaan dokter umum

a. Tersedia dokter umum

Ketersediaan jumlah dan jenis SDM

Mengisi ASPAK (*)

Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**)

8 Dilakukan kegiatan PIS PK (*)

9 Peningkatan IKS (**)

2 Tersedia timeline untuk

3 a. Puskesmas menindaklanjuti PPS

b. Puskesmas menindaklanjuti PPS

c. Puskesmas menindaklanjuti PPS

d. Puskesmas menindaklanjuti PPS PPN

e. Puskesmas menindaklanjuti PPS

a. Ada, berkala minimal setiap 1

5 Puskesmas menindaklanjuti umpan balik

a. Ya, tindaklanjut >80% dari total

1 Pencapaian Indikator Program Prioritas

b. AKI dan AKB

2 Dilakukan pemantauan secara berkala

IV. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1 Puskesmas melakukan investigasi

a. Ya, dilakukan investigasi > 80% dan

2 Dilakukan pelaporan insiden

a. Ya, dilakukan pelaporan >80% dan

3 Dilakukan pemantauan dan pembinaan

a. Ya, dilakukan pemantauan dan

V. PENERAPAN STANDAR AKREDITASI

1 a. Puskesmas memiliki dokumen

2 Puskesmas melaksanakan proses

a. Dilaksanakan dengan melibatkan LP,

4 Dokumen perencanaan Puskesmas

5 Proses penyusunan rencana Puskesmas

a. Ya dan disertai dengan data dukung …………………

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar …………………

7 Puskesmas mengelola dan mengevaluasi

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar

9 Puskesmas memiliki struktur organisasi

11 Puskesmas menetapkan Pedoman Tata

12 Puskesmas menetapkan kebijakan,

a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah

a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah

14 Puskesmas menetapkan kebijakan,

a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah

a. Dilakukan sebesar >80% dari data

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari data

17 Puskesmas menetapkan uraian tugas

a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah

e. Dilakukan upaya pemenuhan sebesar

a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah

20 Puskesmas melaksanakan kegiatan

a. Dilakukan sebesar >80% dari jumlah

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah

21 Puskesmas menyusun program

22 Puskesmas melaksanakan dan

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar …………………