PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS BABAI

KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat : JL. Kemawang Rt.17 RW 07 No.12 Desa Babai Kode
Pos 73761
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PK-2/SKSH/02.2022

Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Pemerintah pada Puskesmas Babai Kecamatan
Karau Kuala telah melakukan pemeriksaan kesehatan pada diri :

Nama : FAKHRURRIZA, A.Md.KG

Tempat/tanggal lahir : BANGKUANG, 10 MARET 1987
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Agama : ISLAM
Alamat : JL.PU KOMP KEBUN SERAI PERMAI
MARTAPURA
Keperluan : UNTUK MEMPERPANJANG SIM
Atas Permintaan : SENDIRI

Dengan hasil pemeriksaan sbb :

Tinggi Badan : 58 cm
Berat badan : 62 kg
Gol.darah : A
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Suhu : 36,6 OC

Dan berpendapat yang namanya tersebut diatas pada saat ini dalam keadaaan :

S E H
A T
Demikan Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan Surat Keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal di
berikannya Surat Keterangan ini.

Babai, 24 Februari 2022

Dokter Pemeriksa

dr. ENDAR ABDI DASOPANG

NIP : 19900115 202012 1 006