PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS BABAI

KECAMATAN BARITO SELATAN
ALAMAT : JALAN KEMAWANG RT.17 RW.05 NO.12 DESA BABAI KODE POS 73761

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /TU-3/PKM BABAI/09.2021

Dasar : Peraturan Bupati Barito Selatan Nomor : % Tahun 2021 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Selatan

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : SANAWIAH

NIP. : 197202131993032007
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I/III/d
Jabatan : Staff Puskesmas Babai

2. Nama : Achmad Ismail,S.Kep.Ns

NIP. : 198907082015031001
Pangkat / Golongan : Penata III/c
Jabatan : Staff Puskesmas Babai

3 Nama : M.Jamaludin,S.Kep.Ns
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Staff Puskesmas Babai

Untuk : Mengikuti Kegiatan Peningkatan Kapasitas Petugas Surveilans Puskesmas se Kabupaten Barito
Selatan di Hotel AFIAT JAYA Buntok

1. Lama Penugasan 4 ( empat ) hari Tanggal 3 s/d 6 Oktober 2021

2. Melaporkan kepada Pejabat setempat mengenai Pelaksanaan tugas tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pejabat yang memberikan perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Penerbitan Surat Perintah Tugas ini akan diadakan Perbaikan
sebagaimana Mestinya.

Dikeluarkan di : Babai
Pada Tanggal : 30 September 2021

KEPALA PUSKESMAS UPTS PUSKESMAS BABAI

KECAMATAN KARAU KUALA

ACHMAD ISMAIL, S.Kep.Ns

NIP.198907082015031001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Bandara Sanggu Buntok 73751 Kalimantan Tengah
(0525) 21041 Fax. (0525) 21236 Buntok
Website : http//dinkes.kabbarsel.org Email : dinkes_barsel@ymail.com

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /TU-5/09-2021

1. Pejabat yang memberikan perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan

1. SANAWIAH 197202131993032007
2. Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP 2. Achmad Ismail,S.Kep.Ns 198907082015031001
3. M.Jamaludin.S.Kep.Ns

3. Pangkat / Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997 1. Penata Tk.I/III/d

2. Penata III/c
3.

Jabatan 1. Staff Puskesmas Babai

2. Staff Puskesmas Babai
3. Staff Puskesmas Babai
Gaji Pokok

Pangkat menurut Golongan Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Peningkatan Kapasitas Petugas Surveilans Puskesmas se
Kabupaten Barito Selatan di Hotel AFIAT JAYA Buntok

5. Angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

6. Tempat Berangkat Babai

Tempat Tujuan Buntok

7. Lama Perjalanan Dinas 4 ( empat ) hari

Tanggal Berangkat 3 Oktober 2021

Tanggal harus kembali 6 Oktober 2021

8. Pengikut : Nama Keterangan

Tanggal
Lahir

1.

9. Pembebanan

a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan

b. Mata Anggaran DAK Non Fisik (BOK) Dinas Kesehatan Kabupaten Barito selatan
10. Keterangan lain - lain

Ditetapkan di : Buntok
Pada Tanggal : 30 September 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO SELATAN

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP

NIP. 19650318 199103 1 009
 I. Berangkat dari : Babai
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 3 Oktober 2021
ke : Buntok
Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS….
KECAMATAN …..

ACHMAD ISMAIL, S.Kep.Ns

NIP.198907082015031001

II. Tiba di : Buntok Berangkat dari : Buntok

Pada Tanggal : 3 Oktober 2021 ke : Babai
Pada Tanggal : 6 Oktober 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Babai Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 6 Oktober 2021 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan Jabatan dan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS…. An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KECAMATAN ….. KABUPATEN BARITO SELATAN
SEKRETARIS,

ACHMAD ISMAIL, S.Kep.Ns MARKANI, SKM, MKM

NIP.198907082015031001 NIP. 19671205 199203 1 018

VI. Catatan lain-lain.

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang malakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.