CONTOH SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : 800/………./…………./2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. N I P :
3. Jabatan :
4. Unit Kerja :
5. Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

1. Nama : IVANA ROSA ADINDA PURNAMA

2. Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, 22 Nopember 1995
3. Pendidikan/Jurusan : Diploma III Keperawatan
4. Kebutuhan Jabatan : Perawat Terampil
5. Alamat : Dsn. Sidomulyo RT 002 RW 003 Kec. Sanankulon Kab. Blitar

akan kami tempatkan pada unit kerja RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar sebagai Perawat Terampil di
lingkungan Pemerintah Daerah Kota Blitar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 17 Januari 2019

Yang membuat pernyataan
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KOTA BLITAR

SUYOTO,S.PD.,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19631014 198403 1 004