PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan N0. 80 Telp. 0811295006
Email :tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TunjunganBlora 58252
SURAT IZIN INSTANSI FORMULIR 1

Nomor : 800/604/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TEGUH RATMONO, S.Kep, NS, M.Kes
NIP/NRP : 197003031990031006
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : MOCH RIFAN QODRI SISWANTO

Nomor Registrasi PKHI : NR144100000619
NIP/NRP : 197312021994031004
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Pangkat Golongan : PENATA / IIIc
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Blora, 04 Nopember 2019
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
KABUPATEN BLORA
Sekretaris

LILIK HERNANTO, SKM, M.Kes TEGUH RATMONO, S.Kep, NS, M.Kes

NIP. 196208081985031019 NIP. 197003031990031006
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA FORMULIR 2

Nomor : 800/605/XI/20189
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TEGUH RATMONO, S.Kep, NS, M.Kes
NIP/NRP : 197003031990031006
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : MOCH RIFAN QODRI SISWANTO

Nomor Registrasi PKHI : NR144100000619
NIP/NRP : 197312021994031004
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Pangkat Golongan : PENATA / IIIc
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN terhitung tanggal
01 Juni 2003 sampai dengan sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Blora, 04 Nopember 2019

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
KABUPATEN BLORA

LILIK HERNANTO, SKM, M.Kes TEGUH RATMONO, S.Kep, NS, M.Kes

NIP. 196208081985031019 NIP. 197003031990031006
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES