PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – Fax. (0324) 323085 Pamekasan
email : bp4.pamekasan@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Meilan……
NIP :
Jabatan : Tenaga Bidan BLUD RSU Mohammad Noer Pamekasan
Alamat :
Melimpahkan wewenang dalam memberikan pelayanan di Instalasi Kebidanan dan
Kandungan sesuai kompetensinya sebagai bidan di UPT RSU Mohammad Noer
Pamekasan selama saya cuti melahirkan mulai tanggal…………. sampai dengan
tanggal…………, kepada :
Nama : Mayang
NIP : 197911292009011009
Jabatan : Tenaga Bidan Magang UPT RSU Mohammad Noer Pamekasan
Alamat : Jl. Wisma Permai 7J/5 Mulyorejo Surabaya
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pamekasan, 15 Agustus 2017

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

………………………………………. …………………………………………
………………………………………. ………………………………….

Mengetahui Mengetahui
Kepala Instalasi Kebidanan dan Direktur
Kandungan UPT RSU Mohammad Noer UPT RSU Mohammad Noer
Pamekasan Pamekasan

dr. Franky Ardhana Kawilarang, Sp.OG dr. Setya Budiono, M.Kes

NIP. Pembina TK. I
NIP.