RENCANA OPERASIONAL KEGIATAN (ROK)

KEGIATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

TAHUN ANGGARAN 2014
FKTP :
NAMA PROGRAM :
NAMA KEGIATAN :
BULAN :
Pagu JADWAL PELAKSANAAN/ RENCANA SERAPAN ANGGARAN
Anggaran
No. REKENING URAIAN Kegiatan JKN KET
(sesuai Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
DPA)

1 5 2 1 01 05 Honorarium peserta kegiatan/uang saku xxxxxxx

2 5 2 1 01 07 Honorarium Pelayanan Kesehatan xxxxxxx
3 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor xxxxxxx
4 5 2 2 01 04 Belanja Perangko/materai xxxxxxx
5 5 2 2 01 09 Belanja Bahan/Alat Laboratorium xxxxxxx
6 5 2 2 01 10 Belanja Bahan / Alat Kedokteran Pakai Habis xxxxxxx
7 5 2 2 02 04 Belanja Bahan Obat-obatan xxxxxxx
8 5 2 2 02 11 Belanja Bahan Material Lainnya xxxxxxx
9 5 2 2 03 06 Belanja Kawat/Fax/Internet xxxxxxx
10 5 2 2 03 17 Belanja Transportasi dan/atau akomodasi xxxxxxx
11 5 2 2 05 01 Belanja Jasa Servis xxxxxxx
12 5 2 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang xxxxxxx
13 5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas xxxxxxx
14 5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan xxxxxxx
15 5 2 2 05 07 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Lainnya xxxxxxx
16 5 2 2 06 01 Belanja Cetak xxxxxxx
17 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan xxxxxxx
18 5 2 2 11 02 Belanja makan dan minum rapat xxxxxxx
19 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan dinas dalam daerah xxxxxxx
20 5 2 3 19 01 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat kedokteran um xxxxxxx
21 5 2 3 19 02 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat kedokteran gigi xxxxxxx
JUMLAH xxxxxxx

Mengetahui,
Kepala FKTP .. Bendahara Dana Kapitasi JKN

NIP. . NIP. .
 contoh :
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

Nama FKTP : .
Kepala FKTP : .
Bendahara Dana Kapitasi JKN : .
Bulan : .

No Tanggal No Bukti Uraian Pendapatan Belanja Saldo

1 2 3 4 5 6 7
Jumlah sampai dengan bulan lalu -
1 15 Juli 2014 0001 /19 Penerimaan Dana Kapitasi : -
Mei 215,502,000 215,502,000
Juni 216,240,000 431,742,000
2 Juli 2014 0002 /19 Penerimaan Dana Kapitasi Juli 215,000,000 646,742,000
3 Juli 2014 0004 /19 Pergeseran Ke kas Tunai No cek 200,000,000 446,742,000
Pergeseran Ke kas Tunai No cek 200,000,000 646,742,000
4 Juli 2014 0005 /19 Belanja Honor Tim/Panita Pengadaan 375,000 646,367,000
5 Juli 2014 0006 /19 Belanja Honor Jasa Pelayanan 150,000,000 496,367,000
6 Juli 2014 0007 /19 Belanja ATK 5,000,000 491,367,000
7 Juli 2014 0008 /19 Belanja Materai 200,000 491,167,000
Jumlah bulan ini 846,742,000 355,575,000 491,167,000
Jumlah sampai dengan bulan ini 846,742,000 355,575,000 491,167,000

Mengesahkan, ., . 2014
Kepala FKTP Bendahara Dana Kapitasi JKN

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
contoh :
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
BUKU PEMBANTU PAJAK
BULAN AGUSTUS
TAHUN ANGGARAN 2014

FKTP :

Tanggal No BKU Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6
Jumlah sampai dengan bulan lalu -
1 Pemungutan PPh 21 Honor Jaspel Mei Juni
Penyetoran PPh 21 Honor Jaspel Mei Juni

Mengesahkan, ., . 2014
Kepala FKTP Bendahara Dana Kapitasi JKN

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 Lampiran 10
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
BUKU PEMBANTU PANJAR
BENDAHARA PENGELUARAN

SKPD :

Tanggal No. BKU Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

., tanggal .
Mengetahui,
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
NIP............... NIP.............
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
BUKU RINCIAN OBJEK BELANJA

Nama FKTP : .
Kepala FKTP : .
Bendahara Dana Kapitasi : .
Bulan : .
Jumlah Anggaran (DPA) : Rp. .
Jumlah Anggaran (DPPA) : Rp. .

Tanggal No. BKU Uraian Belanja Saldo

Mengesahkan, ., . 2014
Kepala FKTP Bendahara Dana Kapitasi JKN

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 Lampiran 12
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KARTU KENDALI KEGIATAN JKN
TAHUN ANGGARAN 2014
BULAN

FKTP :
NAMA PROGRAM :
NAMA KEGIATAN :
BULAN :

Pagu Anggaran Target ROK REALISASI ANGGARAN KEGIATAN

Sisa Pagu
No. REKENING URAIAN Kegiatan JKN s/d bulan
Bulanan.. bulan ini s/d bulan ini Anggaran
(sesuai DPA) lalu
1 5 2 1 01 02 Honor Tim/Panitia Pengadaan
2 5 2 1 01 05 Honorarium peserta kegiatan/uang saku
3 5 2 1 01 07 Honorarium Pelayanan Kesehatan
4 5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
5 5 2 2 01 04 Belanja Perangko/materai
6 5 2 2 01 09 Belanja Bahan/Alat Laboratorium
7 5 2 2 01 10 Belanja Bahan / Alat Kedokteran Pakai Habis
8 5 2 2 02 04 Belanja Bahan Obat-obatan
7 5 2 2 02 11 Belanja Bahan Material Lainnya
9 5 2 2 03 06 Belanja Kawat/Fax/Internet
10 5 2 2 03 17 Belanja Transportasi dan/atau akomodasi
11 5 2 2 05 01 Belanja Jasa Servis
12 5 2 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang
13 5 2 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
14 5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan
15 5 2 2 05 07 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor Lainnya
16 5 2 2 06 01 Belanja Cetak
17 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan
18 5 2 2 11 02 Belanja makan dan minum rapat
19 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan dinas dalam daerah
20 5 2 3 19 01 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat kedokteran umum
21 5 2 3 19 02 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat kedokteran gigi
JUMLAH

Mengetahui, ., . 2014
Kepala FKTP .. Bendahara Dana Kapitasi JKN

NIP. . NIP. .
mpiran 12

Sisa Target
ROK
 LAMPIRAN 13

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ..

KABUPATEN

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan. Sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH SELISIH KURANG

NO URAIAN
ANGGARAN (RP) REALISASI(RP) (RP)

1 4 5 6 7

Saldo bulan lalu

Pendapatan

Jumlah

Benaja
Laporanrealisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannnya

Soreang, tanggal .,..., 2014

Kepala FKTP ..

...
NIP. ....
 Lampiran 14
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

Nomor :

Nama FKTP :
Kode Organisasi :
Nomor/tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan :

Yang bertandatangan dibawah ini...............................................

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah
dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP
pada bulan ..... tahun anggaran ........... dengan rincian sebagai berikut.

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Belanja

Jumlah Pendapatan Jumlah Belanja

1 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
2 untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
3 Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
4 sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
5 ketentuan peraturan perundang-undangan.
6 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
 LAMPIRAN 15

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

...............................'(5)
Nama BUD/Kuasa BUD :

Tanggal : ................................'(6)

Nomor SP3B FKTP : ...............................(1) Nomor ; .................................(7)

Tanggal : ...............................(2) Tahun Anggara : ...................................(8)

Kode dan Nama SKPD Dinas Kesehatan ; ...............................(3)

Nama FKTP : ...............................(4)

Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah

Saldo Awal Rp (9)

Pendapatan Rp (10)

Belanja Rp (11)

saldo Akhir Rp (12)

......13 .............. Tanggal.........................

..........................(14)...............................

..........................(15).................................

NIP.....................(16)................................
 Lampiran 16
SKPD DINAS KESEHATAN .. (01)

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

Tanggal: .. (02) Nomor: .. (03)

Kepala SKPD Dinas Kesehatan ........................... (04) memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD

agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah

1.Saldo Awal Rp ..................... (05)

2.Pendapatan Rp ..................... (06)
3.Belanja Rp ..................... (07)
4.Saldo Akhir Rp ..................... (08)

Untuk Bulan .............................................. (09) Tahun Anggaran...... (10)

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP

(11) ..... ............ ............... ....................................... (12)

Program, Kegiatan
xx. .... xx. .... (13)
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

......................... (14) Rp..................... (15) ......................... (17) Rp................. (18)

Jumlah Pendapatan Rp...................... (16) Jumlah Belanja Rp.................... (19)

(20) ... , tanggal seperti diatas

Kepala SKPD Dinas Kesehatan (21)

...........................................
NIP..................................... (22)
 TATA CARA PENGISIAN FORMAT SP3B FKTP
01 D iisi uraian nama SKPD Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota;
02 D iisi tanggal SP3B FKTP;
03 D iisi nomor SP3B FKTP;
04 D iisi nama SKPD Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota;
Diisi jumlah saldo akhir pada SP2B FKTP bulan sebelumnya. Khusus untuk saldo bulan Januari Tahun Anggaran
05 2014 diisi jumlah nihil dalam rangka pengajuan SP3B FKTP;
06 D iisi jumlah pendapatan yang telah diterima dalam kas FKTP;
07 D iisi jumlah belanja yang telah dibayar dari kas FKTP;
08 D iisi jumlah saldo akhir (saldo awal + pendapatan - belanja);
09 D iisi periode bulan berkenaan;
10 D iisi Tahun Anggaran berkenaan;
D iisi dasar penerbitan SP3B FKTP, antara lain: Nomor Peraturan Daerah tentang APBD/Perubahan APBD, dan
11 Nomor serta tanggal DPA-SKPD Dinas Kesehatan
12 D iisi dengan kode urusan, organisasi dan uraian nama FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan
Diisi kode program dan kegiatan SKPD Dinas Kesehatan; xx xx Diisi kode kegiatan (dua digit) Diisi kode
13 program (dua digit)
14 D iisi kode rekening pendapatan;
15 D iisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening pendapatan;
16 D iisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh pendapatan;
17 D iisi kode rekening belanja;
18 D iisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening belanja;
19 D iisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh belanja;
20 D iisi lokasi instansi penerbit SP3B FKTP dan tanggal penerbitan SP3B FKTP;
21 D iisi nama Kepala SKPD Dinas Kesehatan;
22 D iisi NIP Kepala SKPD Dinas Kesehatan.
 Lampiran 17
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
FKTP ..
BULAN .

NO NAMA JABATAN URAIAN JUMLAH UANG GOL PAJAK JUMLAH UANG TANDA TANGAN
(Rp) YANG DITERIMA

1 Or x 1 Bln x Rp .. I 0%

II 0%

III
5%
IV
15%
PTT
5%
HONORER
5%

Mengetahui/Menyetujui Soreang, .20.

Kuasa Pengguna Anggaran Yang Membayarkan

(Kepala FKTP) (Bendahara)

NIP . NIP .
 (KOP SURAT FKTP)

SURAT TUGAS
Nomor : ..............................

Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

MENUGASKAN
Kepada :

No NAMA NIP JABATAN

Untuk :

Melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan Bulan ..................................... Bersumber dana kapitasi

JKN Tahun 2014

Dikeluarkan di : .................................................
Pada Tanggal : . ................................................

Kepala FKTP

( )