Anda di halaman 1dari 1

DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA SUSPEK DD/DBD/DSS

Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan :

UMUR/TH HASIL LAB


TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO NAMA ALAMAT MULAI SAKIT DIRAWAT PULANG DIAGNOSA PCV Leukosit Haemoglobin Thrombosit Hematokrit KET
L P IgM IgG terendah terendah terendah terendah terendah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelapor

Anda mungkin juga menyukai