Surat Penunjukan Kader

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

JL. PAHLAWAN KELURAHAN WIRITHO AGUNG RIMBO BUJANG TELP. (0747) 31118. KODE POS. 37253
SURAT PENUNJUKAN
NOMOR:
/PKM/2016
Yang bertanda tangan yang di bawah ini, selaku kepala UPTD Puskesmas Rimbo Bujang II
menunjuk:
1. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu MTS DARRURAHMAN

: Nurudin
yusniati
2. Nama Posbindu
Nama Kader
3. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu MTS AL FATAH

: Dewi asrika
: posbindu SMK TUNAS HARAPAN

: Wisnu
Atik setyaningsih
Yadi
4. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu AL INAYAH
: Yusniati
Novi
5. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu KANTOR DESA

: Febri
Yahya
Nurul
6. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu SMPN 31
: Wakhid
Farida
Ema
Untuk melaksanakan kegiatan Posbindu dalam rangka mendeteksi secara dini Penyakit Tidak
Menular (PTM) di wilayah perintis berdasarkan kesepakatan bersama, demikian surat ini kami
buat untuk dapat dilaksanakan terhitung sejak juli 2016
Rimbo Bujang,
Mengetahui
Kepala Desa Perintis
( AAS SUNARYA)
2016
Kepala UPTD
Pukesmas Perawatan Rimbo Bujang II
Dr. RIANA ELIZABETH S

NIP. 19730606 200501 2 007

SURAT PENUNJUKAN
NOMOR:
/PKM/2016
menunjuk:
1. Nama Posbindu
Nama Kader
: Intan
Kustanti
Kartina
2. Nama Posbindu
: posbindu SMPN 18
Nama Kader
: Tya desmayeri
Mahfud
Zahrotul
3. Nama Posbindu
: posbindu SMKN 6
Nama Kader
: Leni
Yuli fitriyanti
Eka agustini efendi
4. Nama Posbindu
: posbindu SDN 78
Nama Kader
: Masri
Sulistiyono
Rinda lissari wibowo
Menular (PTM) di wilayah Sapta Mulia berdasarkan kesepakatan bersama, demikian surat ini
kami buat untuk dapat dilaksanakan terhitung sejak juli 2016.
Rimbo Bujang,
Mengetahui
2016
Kepala UPTD
Kepala Desa Sapta Mulia
(BAGYO SANTOSO)

NIP. 19730606 200501 2 007
SURAT PENUNJUKAN

NOMOR:
/PKM/2016
menunjuk:
1. Nama Posbindu
Nama Kader

: Erna
Welly purnamasari
Mahendra santoso
2. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu SMPN 13
: Habib
Triatun prehatiningsih
Musayadah
3. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu PONPES MUJAWIDIN

: Fitri
Tantri
Eni setio rahayu
Menik
4. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu SDN 77
: Reni
Suwarni
Hermiati
Menular (PTM) di wilayah Tirta Kencana berdasarkan kesepakatan bersama, demikian surat ini
Rimbo Bujang,
Mengetahui
Kepala Desa Tirta Kencana
( SUNDARI )
2016
Kepala UPTD

NIP. 19730606 200501 2 007

SURAT PENUNJUKAN
NOMOR:
/PKM/2016
menunjuk:
1. Nama Posbindu
Nama Kader

: Ika septia
Afria Susanti
Fatkhu rohman arif
2. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu MTSN
: Yuliati
Yunia fitriani
Sarwono
Menular (PTM) di wilayah Rimbo Mulyo berdasarkan kesepakatan bersama, demikian surat ini
Rimbo Bujang,
Mengetahui
Kepala Desa Rimbo Mulyo
( NISMAN )
2016
Kepala UPTD

NIP. 19730606 200501 2 007

SURAT PENUNJUKAN
NOMOR:
/PKM/2016
menunjuk:
3. Nama Posbindu
Nama Kader
4. Nama Posbindu
Nama Kader
5. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu ASSALAM
: Vidina
: posbindu NURUL DJADID

: Fajar
: posbindu SMKN 2
: Siti
waci
Dian
6. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu DIKBUDPORA
: Dian
Febria sulistyowati
Mukhtar salim
7. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu PPKS
: Aris
Eka alfiyana
Widiyanti
8. Nama Posbindu
Nama Kader
9. Nama Posbindu
Nama Kader
10. Nama Posbindu

Nama Kader
: posbindu KECAMATAN
: Vina
: posbindu PNPM
: Sumardi
: posbindu KELURAHAN
: Yuni astute
Dwi prasetyo
Yuniati
11. Nama Posbindu

Nama Kader
: posbindu KUA
: Farida

M.isa
Nova
12. Nama Posbindu
Nama Kader
: posbindu DAMKAR
: Agnes
Yuniwan
Helmi
Benny yanto
Muksin
Tanjung sasongko
Ricky tri admoko
13. Nama Posbindu

Nama Kader
: posbindu POS
: Wakhid
Syahrul sidik
14. Nama Posbindu

Nama Kader
15. Nama Posbindu

Nama Kader
: posbindu SMPN 3
: Ecca
: posbindu SMPN 30
: Delvy
Menular (PTM) di wilayah Wirotho Agung bwedasarkan kesepakatan bersama, demikian surat
ini kami buat untuk dapat dilaksanakan terhitung sejak Juli 2016.
Rimbo Bujang,
Mengetahui
Kepala Desa Wirotho Agung
(SOEJARIJO)
2016
Kepala UPTD

NIP. 19730606 200501 2 007










SURAT KETERANGAN SELESAI PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan
Instansi
: Dr.Riana Elizabeth.S
: 19730606 200501 2 007
: Pembina., IV/a
: Kepala Puskesmas
: UPTD Puskesmas Perawatan Rimbo Bujang II
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
: Rita Okta Vidayanti
Nim
: 1307210054
Judul Skripsi : Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Partus Lama dengan Minat
Mengikuti senam hamil di UPTD Puskesmas Perawatan Rimbo Bujang II
Kab.Tebo Tahun 2016

Telah melaksanakan penelitian dari tanggal 23 Mei s/d 30 Mei. Demikian Keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan

Rimbo Bujang II
Dr.Riana Elizabeth.S
NIP. 19730606 200501 2 007
Rimbo Bujang, 02 Mei 2016
Nomor
: 445/
/UPTD PKM RB II/2016
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal
: Jadwal Kegiatan Puskesmas Rimbo Bujang II

( Bulan Mei 2016)
Kepada Yth.
Bapak Camat Rimbo Bujang
DiTempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan Jadwal Kegiatan Bulanan UPTD Puskesmas Perawatan
Rimbo Bujang II sebagaimana terlampir.
Demikian Surat ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Rimbo Bujang II
dr. Riana Elizabeth.S

NIP. 9730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Dinas Kesehatan Kab.Tebo
2. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal

( Bulan Mei 2016)
Kepada Yth.
DiTempat
Dengan hormat,

Mengetahui

NIP. 9730606 200501 2 007
Tembusan Yth
2. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal

( Bulan Mei 2016)
Kepada Yth.
Bapak Lurah Kel.Wirotho Agung
DiTempat
Dengan hormat,

Mengetahui

NIP. 9730606 200501 2 007
Tembusan Yth
2. Arsip
Rimbo Bujang, 02 Juni 2016
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal

( Bulan Juni 2016)
Kepada Yth.
DiTempat
Dengan hormat,

Mengetahui

NIP. 9730606 200501 2 007
Tembusan Yth
2. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal

( Bulan Mei 2016)
Kepada Yth.
DiTempat
Dengan hormat,

Mengetahui

NIP. 9730606 200501 2 007
Tembusan Yth
2. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal

( Bulan Mei 2016)
Kepada Yth.
DiTempat
Dengan hormat,
Mengetahui


NIP. 9730606 200501 2 007
Tembusan Yth
2. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegiatan Penyuluhan Tentang HIV dan NAPZA
Kepada Yth.
Kepala Sekolah.
DiTempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah ,bahwa kami dari UPTD
Puskesmas Perawatan Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan penyuluhan tentang HIV
dan NAPZA.
Demikian Surat ini kami sampaikan,atas kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui

dr. RIANA ELIZABETH.S

NIP.19730606 200501 2 007
KETENAGAAN PUSKESMAS RIMBO BUJANG II

TAHUN 2016
N
o
1
Jenis Tenaga
Puskesmas
Kawasan Perkotaan
Rawat Inap
Menurut Permenkes
No. 75 Th. 2014
UPTD
Puskesmas
Rimbo
Bujang II
Tenaga yang
Dibutuhkan
Dokter atau Dokter

Layanan Primer
Dokter Gigi
Perawat
16
Bidan
24
Kesehatan Masyarakat
Kesehatan Lingkungan
Ahli Tekhnologi
Laboratorium Medik
Gizi
Kefarmasian
10
Administrasi
0
1 (Tenaga
Apoteker)
1
11
Pekarya
Keteranga
n

12
Sopir
JUMLAH
31
58
KEPALA UPTD
PUSKESMAS RIMBO BUJANG II
DR. RIANA ELIZABETH.S

NIP. 19730606 200501 2 007
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegiatan Penyuluhan Tentang HIV dan NAPZA
Kepada Yth.
Kepala Sekolah.
DiTempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah ,bahwa kami dari UPTD
Puskesmas Perawatan Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan penyuluhan tentang HIV
dan NAPZA.

Mengetahui
dr. RIANA ELIZABETH.S

NIP.19730606 200501 2 007
Nomor
: 445/
/UPTD PKM RB II/TU/IV/2016
Lampiran
:-
Perihal
: Permintaan Barang
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo
DiMuara Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan permintaan barang.
Jenis barang :

1. Oksigen besar 5 tabung

2. Oksigen kecil 5 tabung
3. Regulator
10 buah
Demikian kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Rimbo Bujang II
Dr. RIANA ELIZABETH.S

NIP.19730606 200501 2 007
Rimbo Bujang, 29 April 2016
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 ( satu ) berkas
Perihal
: Laporan Retribusi
Kepada Yth.
Kabupaten Tebo
DiMuara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan pemungutan dan penyetoran retribusi Puskesmas
Rimbo Bujang II untuk bulan April 2016, sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Rimbo Bujang II

NIP.19730606 200501 2 007
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 ( satu ) berkas
Perihal
: Laporan Retribusi
Kepada Yth.
Kabupaten Tebo
DiMuara Tebo
Dengan hormat,

Rimbo Bujang II untuk bulan Mei 2016, sebagaimana terlampir.


Rimbo Bujang II

NIP.19730606 200501 2 007
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 ( satu ) berkas
Perihal
: Laporan Retribusi
Kepada Yth.
Kabupaten Tebo
DiMuara Tebo
Dengan hormat,

Rimbo Bujang II untuk bulan April 2016, sebagaimana terlampir.

Rimbo Bujang II

NIP.19730606 200501 2 007
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Perihal
: Usulan Kenaikan Gaji Berkala
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tebo
DiMuara Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan usulan Kenaikan Gaji Berkala Staf UPTD Puskesmas Rimbo Bujang
II atas nama :
Nama
: Edi Sularno, AMK

Nip
: 19821229 200701 1 005
Pangkat /Gol : Penata Muda, Gol. III/a

Jabatan
: Staf UPTD Puskesmas Rimbo Bujang II
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak dengan ini kami lampirkan bahan-bahan sebagai berikut
1.
2.
3.
4.
5.
Foto copy SK pangkat terakhir

Foto copy SK berkala terakhir
Foto copy DP3 tahun terakhir
Foto copy NIP terakhir
Rekap absen satu tahun, tahun 2015
Demikian disampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.


NIP.19730606 200501 2 007
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegiatan Kunjungan Rumah
Kepada Yth.
Bapak Ketua RT 03 dan RT 04
DiTempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, bahwa kami dari UPTD Puskesmas Perawatan
Rimbo Bujang II akan melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah di setiap rumah dilingkungan

RT 03 dan RT 04 dalam Rangka Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS) dan
Lingkungan Bersih Sehat ( LBS) dilaksanakan pada :
Hari
: Selasa
Tanggal
: 12 April 2016
Jam
: 11.00 wib
Tempat: Jln.28 Desa Perintis

Demikian Surat ini kami sampaikan,atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Bapak Kepala Desa Perintis
2. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
Kepada Yth.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bapak Lurah Kelurahan Wirotho Agung

Ibu Ketua Tim Penggerak PKK Kel.Wirotho Agung
Bapak Kepala Dusun Se-Kelurahan Wirotho Agung
Bapak RT/RW Se-Kelurahan Wirotho Agung
Ibu Ketua Kader dan Anggota Se-Kelurahan Wirotho Agung
SMA./SMK.
DiTempat

Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah di setiap rumah dilingkungan
RT 02 dan RT 03 dalam Rangka Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS) dan
Lingkungan Bersih Sehat ( LBS) dilaksanakan pada :
Hari
: Sabtu
Tanggal
: 2 april 2016
Jam
: 11.00 wib
Tempat: Jln.21 Desa Perintis

Demikian Surat ini kami sampaikan,atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Bapak Kepala Desa Perintis
2. Arsip
Rimbo Bujang,
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegiatan Pemeriksaan Berkala Peserta Didik
Kepada Yth.
Kepala Sekolah SDN 182/VIII
DiTempat
Dengan hormat,
Maret 2016

Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, bahwa kami dari UPTD Puskesmas Perawatan
Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Berkala Peserta Didik yang akan di
laksanakan pada :
Hari
: .
Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat
: .
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Rimbo Bujang, 28
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Pembinaan Sekolah Sehat
Kepada Yth.
Kepala Sekolah TK .Raudhatul Jannah
DiTempat
Maret 2016

Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan Pembinaan Sekolah Sehat yang akan di
laksanakan pada :
Hari
: .
Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat
: .
Mengetahui
NIP.19730606 200501 2 007

Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegiatan Penggalan UBM (Sosialisasi Upaya Berhenti Merokok)
Kepada Yth
.
DiTempat

Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan Penggalangan UBM ( Upaya Berhenti Merokok)
yang akan di laksanakan pada :
Hari
: .
Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat
: .
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Peminjaman Kursi Aula Dinas Kesehatan
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kab. Tebo
Di-

Kab.Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakan pertemuan Lintas Sektor, untuk itu kami mohon bantuan bapak
agar dapat meminjamkan 42 buah kursi Aula Dinas Kesehatan. Mulai tanggal 04 Mei s/d 07 mei
sore.
Demikian atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan
1. Arsip
Rimbo Bujang, 22 Maret 2016
Nomor
: 445/
Lampiran
: 2 Lembar
1. Bp. Kepala Desa Perintis
Perihal
: Kegiatan Kelas Ibu Hamil dan Kelas Ibu
2. Bp. Lurah Kel. Wirotho Agung
Balita
Kepada Yth.
3. Bp. Kepala Desa Rimbo Mulyo

4. Bp. Kepala Desa Tirta Kencana
5. Bp. Kepala Desa Sapta Mulia
Dengan hormat,
Dengan ini kami beritahukan kepada Bapak/Ibu, bahwa kami dari UPTD Puskesmas Perawatan
Rimbo Bujang II akan melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Hamil dan Kelas Ibu Balita, Jadwal
terlampir.

Mengetahui

NIP. 19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Bp. Camat Kec. Rimbo Bujang
2. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Peminjaman Kursi Aula
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas
Dinas Kab.Tebo
Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Hamil dan Kelas Ibu Balita, Jadwal
terlampir.

Mengetahui

NIP. 19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
4. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegiatan Pemantapan Komitmen Masyarakat Untuk Mendukung ASI Esklusif

Dan Penggalangan Komitmen Upaya Berhenti Merokok.
Kepada Yth.
Kelurahan Wirotho Agung
DiTempat
Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan Pemantapan Komitmen Masyarakat Untuk

Mendukung ASI Esklusif dan Penggalangan Komitmen Upaya Berhenti Merokok, pada kegiatan
Pertemuan Kader Kel.Wirotho Agung. Berkenaan dengan hal tersebut diatas kami harapkan
kehadiran Bapak beserta Ketua TPPKK Kel.Wirotho Agung. Dengan ini kami mohon bantuan
Bapak untuk mengundang Ketua RT, Kadus , Tokoh Masyarakat, Kaur Desa, Kader/Motivator
ASI.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tebo
2. Bapak Camat Kecamatan Rimbo Bujang
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
:Kegiatan Pemantapan Komitmen Seluruh Lapisan Masyarakat

Kel.Wirotho Agung Untuk Mendukung ASI Esklusif
Kepada Yth.
DiTempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak,bahwa kami dari UPTD Puskesmas Perawatan Rimbo
Bujang II akan melaksanakan kegiatan Pemantapan Komitmen Masyarakat Untuk Mendukung

ASI Esklusif. Berkenaan dengan hal tersebut diatas kami harapkan kehadiran Bapak beserta
Ketua TPPKK Kel.Wirotho Agung. Dengan ini kami mohon bantuan Bapak untuk mengundang
Ketua RT, Kadus , Toko Masyarakat, Kaur Desa, Kader/Motivator ASI, dan Ibu Hamil . Yang
akan di laksanakan pada :
Hari
: Rabu
Tanggal
: 27 April 2016
Jam
: 13.00 wib
Tempat: Aula Kelurahan Wirotho Agung

Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
2. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal
: Pemberitahuan
Kepada Yth.
Bapak Lurah Kelurahan WirothoAgung
Di
Tempat
Dengan hormat,

Dengan ini kami beritahukan kepada Bapak, bahwa kami dari UPTD Puskesmas Perawatan
Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan Sosialisasi dan penyuluhan kepada masyarakat
dan pemangku kepentingan lainnya tentang TB, HIV/AIDS, IMS, DBD, MALARIA di wilayah
kerja Puskesmas Perawatan Rimbo Bujang II. Kepada Bapak Kami Mohon Untuk Dapat
Menyampaikan hal tersebut Kepada Toko Masyarakat, Ketua RT/RW, Kader, Anak Sekolah
( SMAN 2, SMKN 2, ASSALAM) yang akan dilaksanakan pada :
Hari
: Rabu
Tanggal
: 27 April 2016
Jam
: 13.00 Wib

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Rimbo Bujang I
Dr. RIANA ELIZABET
NIP. 19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
2. A
Rimbo Bujang,
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun dan Demo Gosok Gigi
Kepada Yth.
.
DiTempat
Dengan hormat,
Maret 2016

Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun dan Demo Gosok Gigi
Hari
: .
Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat
: .
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Rimbo Bujang,
Nomor
: 445/
Sifat
:Biasa
Bidan Desa Sapta Mulya
Lampiran
:-
Di-
Perihal
: Pertemuan dan Pembinaan
Maret 2016
Kepada Yth,
Tempat
Kelas Bumil
Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakan Pertemuan dan Pembinaan Kelas Bumil Tingkat Puskesmas Kab.
Tebo, maka kami meminta saudara untuk mengundang Ibu Hamil dalam wilayah kerja saudara
sebanyak 18 orang untuk menjadi peserta pada kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan pada :

Hari
: Rabu
Tanggal
: 16 Maret 2016
Tempat: Balai Desa Sapta Mulya

Jam
: 08.00 Wib
Demikian di sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Rimbo Bujang, 2 April
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal

(bulan April 2016)
Kepada Yth.
.
Di-
2016

Tempat
Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan-kegiatan yang terlampir sesuai dengan tanggal
yang telah di tentukan.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
Rimbo Bujang,
Nomor
: 445/
Sifat
:Biasa
Bidan Desa Sapta Mulya
Lampiran
:-
Di-
Perihal
: Pertemuan dan Pembinaan

Kelas Bumil
Dengan hormat,
Kepada Yth,
Tempat
Maret 2016

Sehubungan akan dilaksanakan Pertemuan dan Pembinaan Kelas Bumil Tingkat Puskesmas Kab.
Tebo, maka kami meminta saudara untuk mengundang Ibu Hamil dalam wilayah kerja saudara
sebanyak 18 orang untuk menjadi peserta pada kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan pada :
Hari
: Rabu
Tanggal
: 16 Maret 2016
Tempat: Balai Desa Sapta Mulya

Jam
: 08.00 Wib
Demikian di sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui

NIP. 19730606 200501 2 007
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegiatan Penggalangan Komitmen Upaya Berhenti Merokok (UBM)
Kepada Yth.
Bapak Lurah Kel. Wirotho Agung
DiTempat

Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan Penggalangan Komitmen Upaya Berhenti
Merokok (UBM). Berkenaan dengan hal tersebut diatas kami harapkan kehadiran Bapak beserta
Ketua TPPKK Kel.Wirotho Agung. Dengan ini kami mohon bantuan Bapak untuk mengundang
Ketua RT, Kadus, Tokoh Masyarakat, dan Kaur Desa. Yang akan di laksanakan pada :
Hari
: Rabu
Tanggal
: 27 April 2016
Jam
: 13.00 wib

Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
2. Arsip
Rimbo Bujang,
NOMOR
: 445/
LAMPIRAN : PERIHAL
: Permintaan Obat Kusta
Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
April 2016

Kabupaten Tebo
Di
Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengirimkan daftar permintaan kebutuhan Obat Kusta Tipe PB
1. Nama
: Tugimin
Umur
: 55 thn
Alamat
: PTP Afdeling II
2. Nama
: Jaka Lesmana
Umur
: 32 Tahun
Alamat
: Jl. 27 Desa Perintis
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Dr. Riana Elizabeth.S

Nip. 19730606 200501 2 007
Rimbo Bujang,
NOMOR
: 445/
LAMPIRAN : PERIHAL
: Permintaan Obat Kusta
Kepada Yth
April 2016

Kabupaten Tebo
Di
Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengirimkan daftar permintaan kebutuhan Obat Kusta Tipe PB
1. Nama
: Tugimin
Umur
: 55 thn
Alamat
: PTP Afdeling II
2. Nama
: Jaka Lesmana
Umur
: 32 Tahun
Alamat
: Jl. 27 Desa Perintis
Mengetahui

Nip. 19730606 200501 2 007
Rimbo BujanRimbo Bujang, 13 April 2016
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Jadwal Kegiatan Sosialisasi Kesehatan Tradisional dan Komplementer

Puskesmas Rimbo Bujang II
( Bulan April 2016)

Kepada Yth.
.
DiTempat
Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan Kegiatan- Kegiatan yang terlampir sesuai tanggal yang
telah ditentukan.
Demikian Surat ini kami sampaikan, atas kerja samanya kami ucapkan terimakas
Mengetahui
Pemegang Program

NIP.19730606 200501 2 007
Eko Ruswati
NIP. 19820503 200501 2 007
Tembusan Yth
2. Bapak Lurah Kel.Wirotho Agung
3. Arsip
Rimbo Bujang,
Mei 2016
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Jadwal Kegiatan Sosialisasi Oreantasi Kesehatan Tradisional Alternatif

dan Komplementer Puskesmas Rimbo Bujang II
( Bulan Mei 2016)

Kepada Yth.
.
DiTempat
Dengan hormat,
telah ditentukan.
Mengetahui
Pemegang Program

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
3. Arsip
Eko Ruswati
NIP. 19820503 200501 2 007

Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Insfeksi Lingkungan Perumahan
Kepada Yth.
.
Di-

Tempat
Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan Kegiatan Insfeksi Lingkungan Perumahan yang
dilaksanakan di Desa Pematang Sapat. Dari Tanggal 02 Juni s/d 04 Juni 2016.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
2. Arsip
Rimbo Bujang, 2 Maret 2016
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal

( Bulan Maret 2016)
Kepada Yth.
.
Di-

Tempat
Dengan hormat,
telah ditentukan.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal

( Bulan Januari s/d April 2016)
Kepada Yth.
Bapak Camat Kec.Rimbo Bujang

DiTempat
Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan Kegiatan-Kegiatan yang terlampir sesuai tanggal yang
telah ditentukan.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Arsip
Rimbo Bujang,
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal

( Bulan Juni ++2016)
Kepada Yth.
Bapak Camat Kec.Rimbo Bujang
Di-
Juni 2016

Tempat
Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan Kegiatan-Kegiatan yang terlampir sesuai tanggal yang
telah ditentukan.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegitan Pemberian Tablet Tambah Darah Pada Remaja Putri

Dan Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Kepada Yth.
Kepala Sekolah SMPN 30 Kab. Tebo
Di-

Tempat
Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan Kegitan Pemberian Tablet Tambah Darah Pada Remaja
Putri dan Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) yang akan di laksanakan pada
Hari
: Selasa
Tanggal
: 19 April 2016
Jam
: 10.00 WIB
Tempat
: Sekolah SMPN 30 Kab. Tebo
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegitan Pemeriksaan Calon Jamaah Haji
Kepada Yth.
Kepala KUA
Kecamatan Rimbo Bujang
Di-

Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami beritahukan bahwa untuk Pemeriksaan Calon Jamaah Haji yang akan di
laksanakan pada :
Hari
: Kamis, Jumat dan Sabtu
Tanggal
: 28 s/d 30 April 2016
Jam
: 08. 30 WIB
Tempat
: UPTD Puskesmas Perawatan Rimbo Bujang II
Demikian Surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Permintaan Logistik Program TB dan Malaria
Kepada Yth
Kabupaten Tebo

Di
Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengirimkan daftar Permintaan Logistik Program TB dan Malaria
1. Program TB
a. Pot Sputum = 100 buah
b. Kaca Objek = 5 Kotak
2. Program Malaria
a. Kaca Objek = 5 buah
Mengetahui

Nip. 19730606 200501 2 007
Rimbo Bujang,
April 2016
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegiatan Sosialisasi UBM (Upaya Berhenti Merokok)
Kepada Yth.
.
DiTempat

Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan Sosialisai UBM (Upaya Berhenti Merokok). yang
akan di laksanakan pada :
Hari
: .
Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat
: .
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Bapak Camat Kec.Rimbo Bujang
Rimbo Bujang,
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Kegiatan Penggalangan UBM (Sosialisasi Upaya Berhenti Merokok)
Kepada Yth.
.
DiTempat
April 2016

Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan Penggalangan UBM (Upaya Berhenti Merokok).
Hari
: .
Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat
: .
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Bapak Camat Kec.Rimbo Bujang
Rimbo Bujang,
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
2016

Perihal
: Pembentukan Posbindu
Kepada Yth.
.
DiTempat
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan bahwa kami akan melaksanakan kegiatan Posbindu di
Instansi/Organisasi Bapak/Ibu. Kegiatan ini bertujuan untuk mengetahui Faktor Resiko Penyakit
dan untuk mencegah Penyakit Tidak Menulur ( PTM) dan akan dilaksanakan setiap satu bulan
sekali.
Mengetahui

NIP.19730606 200501 2 007
Tembusan:
1. Yth Bapak Kepala Dinas Kab.Tebo
2. Yth Bapak Camat Rimbo Bujang
3. Arsip
Surat Keterangan Berobat

Nomor : 445/
/2016
Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan medis petugas jaga UGD
UPTD Puskesmas Perawatan Rimbo Bujang II terhadap 2 (dua) orang dengan identitas sebagai
berikut:

1. Nama
:BENI IRAWAN
Jenis Kelamin
:Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir :Tebo, 20 Agustus 1993
Pekerjaan
:Tani
Kewarganegaraan
:Indonesia
Agama
:Islam
Tempat Tinggal
:Dusun Sialang Kecil Rt.04 Desa Teluk Melintang Kec. Serai
Serumpun Kab. Tebo
Yang bersangkutan pada tanggal 16 April 2015 Pukul 03.00 wib dibawa ke UGD UPTD
Pukesmas Perawatan Rimbo Bujang II oleh anggota polisi Polsek Rimbo Bujang II atas
nama IRVAN. Dengan kondisi luka tembus pada betis kanan bagian luar sampai betis
kanan bagian dalam, diduga karena luka tembak.
Kemudian dilakukan tindakan membersihkan luka, menjahit luka dan diberikan terapi:
Amoxillin 500 mg x tablet 3x1

Dexamethason x tablet 3x1
Asam Mefenamat 500 mg x tablet 3x1
2. Nama
:ANDI HARIANTO
Jenis Kelamin
:Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir :Bengkulu, 19 September 1980
Pekerjaan
:Tani
Kewarganegaraan
:Indonesia
Agama
:Islam
Tempat Tinggal
:Teluk Kloyang Rantau Panjang Rt.07 Kec. Pulau Temiang Kab.
Tebo
Yang bersangkutan pada tanggal 16 April 2015 Pukul 03.00 wib dibawa ke UGD UPTD
Pukesmas Perawatan Rimbo Bujang II oleh anggota polisi Polsek Rimbo Bujang II atas
nama IRVAN. Dengan kondisi luka tembus pada betis kanan bagian luar sampai betis
kanan bagian dalam dan luka tembus pada betis kiri bagian luar sampai betis kiri bagian
dalam diduga karena luka tembak.
Kemudian dilakukan tindakan membersihkan luka, menjahit luka dan diberikan terapi:
Amoxillin 500 mg x tablet 3x1

Dexamethason x tablet 3x1
Asam Mefenamat 500 mg x tablet 3x1
Selanjutnya kedua pasien tersebut dibawa pulang.

Demikian surat ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di Rimbo Bujang

Pada Tnggal 04 April 2016
Mengetahui Kepala
UPTD Puskesmas Perawatan Rimbo Bujang
II
Petugas Jaga UGD

UPTD Puskesmas Perawatan Rimbo Bujang
II
Dr. Riana Elizabeth. S

Nip. 19730606 200501 2 007
Nurrudin. AM, Kep
VISUM ET REPERTUM
IDENTITAS KORBAN
NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
AGAMA
ALAMAT
:
:
:
:
:
:
Tahun

Pemeriksaan dilakukan di Ruang Unit Gawat Darurat ( UGD ) Puskesmas Rimbo

Bujang II pada tanggal ................................. pada pukul .............Wib.
Ciri-ciri
Pakaian
:
Kulit
Rambut
Wajah
Lain-lain
PEMERIKSAAN LUAR
Kepala
Leher
Dada
Perut
Ekstremitas
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal
: Kegiatan Posbindu PTM
Kepada Yth.
Bapak Kepala Desa Perintis

DiTempat
Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan Posbindu PTM , dengan jadwal terlampir
Mengetahui

NIP. 19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal
Kepada Yth.
Bapak Kepala Desa Sapta Mulya
DiTempat

Dengan hormat,
Mengetahui

NIP. 19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
2. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal
Kepada Yth.
Bapak Lurah Wirotho Agung
DiTempat

Dengan hormat,
Mengetahui

NIP. 19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
3. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal
: Kegiatan Kesehatan Olahraga
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pemilik Sanggar Senam Ratna
DiTempat

Dengan hormat,
Rimbo Bujang II akan melaksanakan kegiatan Kesehatan Olahraga , dengan jadwal terlampir
Mengetahui

NIP. 19730606 200501 2 007
Tembusan Yth
1. Arsip
Nomor
: 445/
/PKM/2016
Lampiran
:-
Perihal
: Permintaan obat TB
Kepada Yth
Kabupaten Tebo
Di
Tebo
Dengan hormat,

Dengan ini kami kirimkan permintaan obat TB Kategori I (Satu) sebanyak 10 box
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.
Kepala UPTD Puskesmas

Rimbo Bujang II

Nip. 19730606 200501 2 007
Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Permintaan Logistik Program Malaria
Kepada Yth
Kabupaten Tebo
Di
Tebo
Dengan hormat,

Dengan ini kami mengirimkan daftar Permintaan Logistik Program Malaria
1. Logistik
a. Lancet = 10 box
Mengetahui

Nip. 19730606 200501 2 007

Nomor
: 445/
Lampiran
:-
Perihal
: Permintaan Alat Kesehatan dan Bahan Habis Pakai Laboratorium
Kepada Yth
Kabupaten Tebo
Di
Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengirimkan daftar Permintaan Alat Kesehatan dan Bahan Habis Pakai
Laboratorium
1. Alat Labor
a. Hemocytometer ( Nesco)
4 box

b. Hemo meter sahli ( Warma)

c. Auto Clic
2. Bahan Habis Pakai
a. Coumbur Test
b. Lanset
c. Botol Urin Mulut Lebar
d. Hegpregnency test (one med)
e. Asam Urat/ (nesco)
f. Gula darah/ (nesco)
g. Colestrol /(nesco)
h. Widal test :- S.Typhi /H
- S.Paratyphi AH
- S.typhi O
- S.paratyphi AO
4 box
5 buah
2 botol
5 box
5 lusin
5 box
6 botol
6 botol
10 botol
2 set
2 set
2 set
2 set
Mengetahui
//9

Nip. 19730606 200501 2
Nomor
: 445/
Lampiran
Perihal
: Laporan Rawat INAP
Kepada Yth
Kabupaten Tebo
Di
Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Laporan Perawatan UPTD Puskesmas Rimbo
Bujang II

Bulan Desember 2015 dan Januari 2016 sebagaimana terlampir .

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Rimbo
Bujang II
dr. Riana
Elizabeth.S
Nip. 19730606 200501 2
007

NOMOR
LAMPIRAN
PERIHAL
: 445/
/PKM/2016
:: Permintaan VAR
Kepda Yth
Kabupaten Tebo
Di
Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kejadian gigitan anjing tersangka Rabies dengan ini
kami kirim permintaan Vaksin Anti Rabies (VAR) 2 Dua Keur ,untuk pasien atas
nama :
1. Nama
: An. Alia
Umur
: 6 tahun
Alamt
: Jl. Lesmana Desa Perintis Kec. Rimbo Bujang.

Daerah gigitan : Pinggang kiri, leher kiri, pipi kiri
2. Nama
: An. Sugeng Taufik
Umur
: 9 tahun
Alamat
: Jl. Petaling Desa Sapta Mulia Kec. Rimbo Bujang
Daerah gigitan ; Betis kanan, Paha belakang kiri

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.
Diketahui
Kepala UPTD Puskesmas Rimbo
Bujang II
Dr. Riana
Elizabeth.S
Nip. 19730606 200501 2
007
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal

( Bulan Mei 2016)
Kepada Yth.
DiTempat

Dengan hormat,
Mengetahui

NIP. 9730606 200501 2 007
Tembusan Yth
4. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal

( Bulan Mei 2016)
Kepada Yth.
DiTempat

Dengan hormat,
telah ditentukan.
Mengetahui

NIP. 9730606 200501 2 007
Tembusan Yth
5. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal

( Bulan Mei 2016)
Kepada Yth.
DiTempat

Dengan hormat,
Mengetahui

NIP. 9730606 200501 2 007
Tembusan Yth
4. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal

( Bulan Juni 2016)
Kepada Yth.
DiTempat

Dengan hormat,
Mengetahui

NIP. 9730606 200501 2 007
Tembusan Yth
4. Arsip
Nomor
: 445/
Lampiran
: 1 Lembar
Perihal

( Bulan Mei 2016)
Kepada Yth.
DiTempat

Dengan hormat,
Mengetahui

NIP. 9730606 200501 2 007
Tembusan Yth
4. Arsip

Surat Penunjukan Kader

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Penunjukan Kader

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

: posbindu MTS DARRURAHMAN

: posbindu MTS AL FATAH

: posbindu SMK TUNAS HARAPAN

: posbindu KANTOR DESA

Dr. RIANA ELIZABETH S

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

: posbindu KANTOR DESA

Kepala Desa Sapta Mulia

Pukesmas Perawatan Rimbo Bujang II

Dr. RIANA ELIZABETH S

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

: posbindu KANTOR DESA

: posbindu PONPES MUJAWIDIN

Dr. RIANA ELIZABETH S

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

: posbindu KANTOR DESA

Dr. RIANA ELIZABETH S

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

: posbindu NURUL DJADID

10. Nama Posbindu

11. Nama Posbindu

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

13. Nama Posbindu

14. Nama Posbindu

15. Nama Posbindu

Dr. RIANA ELIZABETH S

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

SURAT KETERANGAN SELESAI PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

: Rita Okta Vidayanti

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

Kepala UPTD Puskesmas Perawatan

Rimbo Bujang, 02 Mei 2016

/UPTD PKM RB II/2016

: Jadwal Kegiatan Puskesmas Rimbo Bujang II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO