FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan

Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn Ggn Ggn Ggn
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan pendengaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah
________________
SEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Jml Kasus
Pengobatan
Konseling Pemberda
Penyul
yaan Ket.
uhan
Diobati Dirujuk B L S Lansia

17 18 19 20 21 22

Ketua kader Posyandu ......

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : NAGRAK
KECAMATAN : CANGKUANG
BULAN : MEI

Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
Konseling
45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Jml Lansia dgn Jumlah
Jumlah Ggn Hb Kolester As. Urat Ggn Ggn Ggn kelainan Pemberd Jumlah
Jumlah DM Ggn ginjal Lain-lain Penyuluh Panti
No Nama Desa Panti L P L P L P ME L K T R Kurang ol tinggi tinggi kognitif Penglihatan pendengaran ayaan Kunjungan Ket.
Posyandu Diobati Dirujuk an Wredha
Wredha Lansia Rumah
L P L P L P A B C B L S dibina
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 NAGRAK 6 6 1 3 10 3 1 3 4 1 1 16 16
2 CANGKUANG 2 1 2 1 6 2 1 1 6 6
3 JATISARI 2 1 2 3 6 2 4 3 1 8 8
4 CILUNCAT 4 1 5 3 1 5 5
5 TJ SARI 1 1 2 1 2 2

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan

Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Ny. Sutinah B 72 A - N T N T N N -

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
AN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Jml Kasus
Hasil pemeriksaan Pengobatan
Konseling Pemberda
Penyul
yaan Ket.
Ggn Ggn Ggn uhan
Diobati Dirujuk B L S Lansia
kognitif Penglihatan pendengaran
14 15 16 17 18 19 20 21 22

- - - + B + +

Ketua kader Posyandu ......

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan

Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
AN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Jml Kasus
Hasil pemeriksaan Pengobatan
Konseling Pemberda
Penyul
yaan Ket.
Ggn Ggn Ggn uhan
Diobati Dirujuk B L S Lansia
kognitif Penglihatan pendengaran
14 15 16 17 18 19 20 21 22

Ketua kader Posyandu ......

________________