PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANG 3 CEPOKOKUNING
Alamat : Jl. Pemuda Km. 5 Phone. (0285) 4494201 Cepokokuning Batang

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 900 / 055 / 2017

Kepala Puskesmas Batang 3

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah
Kabupaten Batang

Elia Retna Partiwi

2 Nama Pegawai yang diperintahkan

a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk. I

3
b. J a b a t a n b. Konselor HIV

Menghadiri Pertemuan
4 Maksud perjalanan dinas
Koordinasi Pokja HIV

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Batang 3

6
b. Tempat tujuan
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 17 April 2017
c. Tanggal harus kembali c. 1 7April 2017
Pembebanan Anggaran a. BLUD Puskesmas Batang 3
8
a. Mata Anggaran

9 Keterangan lain

Dikeluarkan di : B a t a n g
Pada Tanggal : 17 April 2017

Kepala Puskesmas Batang 3

Kabupaten Batang

dr. IDA MURLIJA

NIP. 197503232006042024
I. Berangkat dari : Puskesmas Batang 3
Tempat kedudukan
Pada Tanggal : 17 April 2017
Ke : RSUD Batang

Kepala Puskesmas Batang 3

dr. Ida Murlija

NIP. 19750323 200604 2 024

II. Tiba di : RSUD Batang Berangkat dari : RSUD Batang

Pada Tanggal : 17 April 2017 Ke : Puskesmas Batang 3
Pada Tanggal : 17 April 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV.Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

III. Tiba di : Hotel Amanda Hill perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Bandungan - Semarang perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 31 Maret 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Batang 3

Kepala Puskesmas Batang 3

dr. Ida Murlija dr. Ida Murlija

NIP. 19750323 200604 2 024 NIP. 19750323 200604 2 024

IV CATATAN LAIN-LAIN

V PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 .

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANG III CEPOKOKUNING
Alamat : Jl. Pemuda Selatan No. 283 Cepokokuning Batang Ph. (0285) 4494201

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

Kepala Puskesmas Batang III

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah
Kabupaten Batang

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Elia Retna Partiwi

c. Pangkat dan Golongan a. Penata TK. I/ III d

3
d. J a b a t a n b. Petugas TB baru
Menghadiri Pertemuan
Monitoring Evaluasi dan Validasi
4 Maksud perjalanan dinas
Data Program Penanggulangan
TBC

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

c. Tempat berangkat b. Puskesmas Batang III

6
d. Tempat tujuan c. Hotel Nirwana Pekalongan
d. Lamanya perjalanan dinas d. 2 (dua) hari
7 e. Tanggal berangkat e. 13 Nopember 2013
f. Tanggal harus kembali f. 14 Nopember 2013
Pembebanan Anggaran
b. GF ATM TB
8 b. Instansi Proyek
c.
c. Mata Anggaran

9 Keterangan lain

Dikeluarkan di :Batang
Pada Tanggal : 13 Nopember 2013

Kepala Puskesmas Batang III

Kabupaten Batang

dr. H. EDI SAMIAJI

NIP. 19771011 200801 1 012
 Berangkat dari : Puskesmas Batang III
Tempat kedudukan
Pada Tanggal : 13 Nopember 2013
Ke : Hotel Nirwana Pekalongan

Kepala Puskesmas Batang III

dr. H. EDI SAMIAJI

NIP. 19771011 200801 1 012

V. Tiba di : Hotel Nirwana Pekalongan Berangkat dari : Hotel Nirwana Pekalongan

Pada Tanggal : 13 Nopember 2013 Ke : Puskesmas Batang III
Pada Tanggal : 14 Nopember 2013

VI. Tiba di : Hotel Nirwana Berangkat dari : Hotel Nirwana Pekalongan

Pekalongan Ke : Puskesmas Batang III
Pada Tanggal : 13 Nopember 2013 Pada Tanggal : 14 Nopember 2013

Tiba kembali di : Puskesmas Batang III Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 14 Nopember 2013 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Batang III Kepala Puskesmas Batang III

dr. H. EDI SAMIAJI dr. H. EDI SAMIAJI

NIP. 19771011 200801 1 012 NIP. 19771011 200801 1 012
CATATAN LAIN-LAIN