PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CISITU UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CISITU
Alamat : Jl. Rd. Umar Wirahadikusuma Km.18. No. 483 Sumedang, Kec. Cisitu Jawa Barat Alamat : Jl. Rd. Umar Wirahadikusuma Km.18. No. 483 Sumedang, Kec. Cisitu Jawa Barat
Telp. 02612142538 Telp. 02612142538
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : Rujukan : KIA /BP/GIGI /UGD/RANAP/DOT Tanggal : Rujukan : KIA /BP/GIGI /UGD/RANAP/DOT
Nama : Kunjungan : BPJS / UMUM Nama : Kunjungan : BPJS / UMUM
Umur : No. Medrek : Umur : No. Medrek :
Alamat : No. BPJS : Alamat : No. BPJS :
URINALISA IMUNOSEROLOGI HEMATOLOGI KIMIA KLINIK URINALISA IMUNOSEROLOGI HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Warna HIV Hemoglobin Cholesterol Total Warna HIV Hemoglobin Cholesterol Total
Kejernihan Siphilis Trombosit Asam Urat Kejernihan Siphilis Trombosit Asam Urat
Protein HBSAg Hematokrit Gula Drarah Puasa Protein HBSAg Hematokrit Gula Drarah Puasa
Reduksi Salmonela Typhi O Eritosit Gula Darah Sewaktu Reduksi Salmonela Typhi O Eritosit Gula Darah Sewaktu
pH Salmonela Typhi AO Leukosit Gula Darah 2 Jam PP pH Salmonela Typhi AO Leukosit Gula Darah 2 Jam PP
Bilirubin Salmonela Typhi BO Golongan Darah LAIN-LAIN Bilirubin Salmonela Typhi BO Golongan Darah LAIN-LAIN
Urobilin Salmonela Typhi CO MIKROBIOLOGI Urobilin Salmonela Typhi CO MIKROBIOLOGI
Keton Salmonela Paratyphi H BTA SPS Keton Salmonela Paratyphi H BTA SPS
Nitrit Salmonela Paratyphi AH TCM Nitrit Salmonela Paratyphi AH TCM
Leukosit Salmonela Paratyphi BH Leukosit Salmonela Paratyphi BH
Eritosit Salmonela Paratyphi CH Eritosit Salmonela Paratyphi CH
Berat Jenis Catetan: Berat Jenis Catetan:
Tes Kehamilan (*) Puasa 8-10 Jam, (**) Puasa 2 Jam PP setelah makan Tes Kehamilan (*) Puasa 8-10 Jam, (**) Puasa 2 Jam PP setelah makan

PERSETUJUAN TINDAKAN LABORATORIUM Cisitu, / /2023 PERSETUJUAN TINDAKAN LABORATORIUM Cisitu, / /2023
SETUJU/TIDAK atas tindakan dan proses yang akan dilakukan Yang Meminta SETUJU/TIDAK atas tindakan dan proses yang akan dilakukan Yang Meminta
Pasien/Keluarga Petugas Pasien/Keluarga Petugas

......................... .........................
(.........................) (........................) (.........................) (........................)