SURAT PENUGASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Dokter Eny Indarti

Provider* : Puskesmas / Dokter Praktek Perorangan / Dokter Gigi / Klinik Pratama
Nama Fktp : Klinik Pratama Eny Medika
Alamat : Jl Raya Sragi No.1006 Kecamatan Sragi Kabupaten Pekalongan

Menyatakan dan menugaskan satu orang PIC yang bertanggungjawab menyediakan

informasi pemanfaatan pelayanan di FKTP, yaitu :
Nama : Dini Firziana
No. Kontak : 085713033935

Apabila ada perubahan nama PIC akan kami informasikan kemudian.

Keterangan :
*Pilih salah satu

Sragi , 10 agustus 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

(……………………………………….)
Sebagai …………………………..