STATUS RAWAT INAP

PUSKESMAS BUBULAN
No. Register : …………………………………… Masuk Tanggal : …………………………………
Nama : …………………………………… J a m : …………………………………
Umur : …………………
Nama KK : ………………………………. Pulang : SEMBUH / PAKSA / RUJUK / MENINGGAL
Alamat : …………………………………… Tanggal : ………………………………………………………………
: ……………………………….. Jam : ……………………………………………………………..

1. ANANESIS :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

II. PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan Umum : ……………… Kesadaran : ………………………..
Tekanan Darah : ……………… Suhu : ………………………..
Lain - lain : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. DIAGNOSE BANDING : ………………………………………………………………………

IV. DIAGNOSE BANDING : ………………………………………………………………………

V. RENCANA PENGELOLAAN DAN PENGOBATAN ( THERAPY ) :

1
 VISITE DOKTER ( RENCANA PENGELOLAAN )
DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama : No. Register : ………………………………

Umur : ………………………………………… Status : UMUM / JAMKESMAS /
ASKES / JAMKESDA

PERJALANAN PERINTAH DOKTER DAN

TGL JAM T /S /N / RR TTD
PENYAKIT PENGOBATAN
 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUBULAN
JL. RAYA BUBULAN NO. 133 TELP. ( 0353 ) 7711018

LEMBAR PERNYATAAN RAWAT INAP

Tanggal / Jam : ……………………………………. No. Register : ……………………

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………… Tahun ( Laki - laki / Perempuan )
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya adalah ( Orang Tua / Istri / Anak / Saudara /……………………….) dari Pasien

Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………… Tahun ( Laki - laki / Perempuan )
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

Benar - benar Pasien : UMUM / JAMKESMAS / ASKES / JAMKESDA

Nomor Peserta : ………………………………………………………………………………………………………

MENYATAKAN

1. Kami bersedia / menyetujui untuk dilakukan tindakan Medis Umum seperti Injeksi Obat,
Pemasangan Infus, Pemasangan Oksigen, Pengambilan sample darah dan Tindakan Medis
lainnya sesuai dengan kebutuhan Therapy.

2. Kami bersedia bertanggung jawab atas akibat yang timbul pada diri / keluarga kami tersebut
di atas selama dilakukan tindakan Medis dan Perawatan beserta Tatalaksana Pembayarannya.

3. Mentaati semua peraturan, tata tertib dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas Bubulan.

4. Apabila Pasien tersebut adalah tanggung jawab ASKES, maka kami / keluarga pasien sanggup
mengurus kelengkapan persyaratan secepatnya maksimal 3 x 24 jam hari kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar -- benarnya, dan apabila saya
melanggar pernyataan ini, saya sanggup diproses sesuai dengan peraturan atau Hukum yang
berlaku.

Bubulan, ………………………………………….

Mengetahui Yang menyatakan

Petugas Puskesmas Bubulan ( Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Pasien
Sendiri / …………………………………………….. )

5
 C

Nama : …………………
Umur : ………………

TGL
7
 CATATAN PERAWAT DAN BIDAN OBSERVASI CA
No
Nama : …………………………………. No. Register : ………………………………………….
Umur : ………………………………… Status : UMUM / JAMKESMAS / ASKES / JAMKESDA

NAMA TERANG
CATATAN TINDAKAN
DAN PARAF

3
OBSERVASI CAIRAN INFUS PEMAKAIAN / OBAT
TGL JAM CAIRAN INFUS TETESAN TGL NAMA OBAT JUMLAH
4
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJ
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUBULAN UPTD PUSKESMAS BUBU
Jl. Raya Bubulan No. 133 Bubulan 62172 Telp.082 331 500 908 Jl. Raya Bubulan No. 133 Bubulan 62172 Telp
email: puskesmas.bubulan1@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SA

Nomor : 445 / / 412.43 / 2016 Nomor : 445 / / 412.43 /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini mener

Nama : Nama :

Tempat/Tgl lahir : Tempat/Tgl lahir :

Alamat : Alamat :

Benar-benar dalam keadaan sakit dan memerlukan istitrahat Benar-benar dalam keadaan sakit dan memerlukan istitrahat
selama……....( )hari terhitung mulai Tanggal……………..……...….…. selama……....( )hari terhitung mulai Tanggal……………..……
s/d …………………………………………… s/d ……………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Bubulan, Tgl

dr. Ratih Wulandari

NIP. 19790121 201001 2 002
BUPATEN BOJONEGORO
KESEHATAN
ESMAS BUBULAN
Bubulan 62172 Telp.082 331 500 908
email: puskesmas.bubulan1@gmail.com

TERANGAN SAKIT
/ / 412.43 / 2016

bawah ini menerangkan bahwa :

rlukan istitrahat
al……………..……...….….

sesungguhnya
Bubulan, Tgl

dr. Ratih Wulandari

NIP. 19790121 201001 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUBULAN
Jl. Raya Bubulan No. 133 Bubulan 62172 Telp.082 331 500 908
email: puskesmas.bubulan1@gmail.com

LEMBAR PERNYATAAN
PULANG PAKSA

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri sendiri/orang Tua/ Suami/keluarga dari penderita :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnose :

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan dari :..............
segala akibat dan Resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami ( Keluarga ) dan kami tidak
akan memberikan tuntutan sesuai Hukum yang berlaku terhadap akibat dari Resiko yang
terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA UNSUR PAKSAAN DARI PIHAK
MANAPUN.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Bojonegoro, .........................
Pukul : ...................................

Yang memberi penjelasan

Dokter / Perawat Penderita

Keluarga/saksi
 PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : (L / P )
Alamat & No.Tlp :

Dengan sadar terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan .

Dengan ini menyatakan :

" Kesediaan atas data medis (rekam medis saya untuk dipergunakan oleh
Dokter /Puskesmas/Rumah sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya"

Bojonegoro,
Yang Membuat Pernyataan

(..........................................)

PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : (L / P )
Alamat & No.Tlp :

Dengan sadar terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan .

Dengan ini menyatakan :

" Kesediaan atas data medis (rekam medis saya untuk dipergunakan oleh
Dokter /Puskesmas/Rumah sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya"

Bojonegoro,
Yang Membuat Pernyataan

(..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUBULAN
JL. RAYA BUBULAN NO. 133 TELP. ( 0353 ) 7711018

BUKTI PELAYANAN RITP

1.      Nama Penderita:
2.      No. Kartu :
3.      Umur : (L/P)
4.      Alamat & No.Telp
:
5.      Diagnosa :
6.      Tindakan :
7.      Tanggal masuk:
8.      Tanggal Pulang:
9.      Tarif Paket :
10.    Jumlah Klaim :
11.    Keterangan : Sembuh / Meninggal / Di Rujuk

Bojonegoro ,tgl…………………….......
Penderita/Anggota Keluarga Dokter menolong/merawat

................................. .............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bubulan

dr. Ratih Wulandari

NIP. 19790121 201001 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUBULAN
JL. RAYA BUBULAN NO. 133 TELP. ( 0353 ) 7711018

BUKTI PELAYANAN RITP

1.      Nama Penderita
:
2.      No. Kartu :
 3.      Umur : (L/P)
4.      Alamat & No.Telp
:
5.      Diagnosa :
6.      Tindakan :
7.      Tanggal masuk:
8.      Tanggal Pulang:
9.      Tarif Paket :
10.    Jumlah Klaim :
11.    Keterangan : Sembuh / Meninggal / Di Rujuk

Bojonegoro ,tgl……………………...... 2016

Penderita/Anggota Keluarga Dokter menolong/merawat

................................. .............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bubulan

dr. Ratih Wulandari

NIP. 19790121 201001 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUBULAN
JL. RAYA BUBULAN NO. 133 TELP. ( 0353 ) 7711018

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nama :
No. Kartu :
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Umur :
Diagnosa :

Karena Kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap.

Bojonegoro, .......................... 2016

Dokter yg merawat

dr
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUBULAN
JL. RAYA BUBULAN NO. 133 TELP. ( 0353 ) 7711018

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nama :
No. Kartu :
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Umur :
Diagnosa :

Karena Kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap.

Bojonegoro, .......................... 2016

Dokter yg merawat

dr
eh
nya"

t Pernyataan

....................)

eh
nya"

t Pernyataan

....................)
Form.6

2016

Form.6
………...... 2016

Form.7

..... 2016
..... 2016
 form.4

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN: JANUARI TAHUN : 2014

NAMA FAKES : PUSKESMAS NAMA FASKES

ALAMAT : BUBULAN BLN/THN PELAY

NO KARTU UMUR TANDA TANGAN

NO TANGGAL NAMA PESERTA ALAMAT DIAGNOSA LOS DI RUJUK NO
PESERTA L P PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1

5
Total Peserta yang berkunjung :
Total Peserta yang dirujuk : Mengetahui 6
Penanggung jawab Faskes

dr. RATIH WULANDARI

NIP. 19790121 201001 2 002

NO

TOTAL
 form. 2.a

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

DI FASKES TK I

NAMA FASKES : PUSKESMA BUBULAN TANGGAL MASUK

BLN/THN PELAYAN : JANUARI 2014 NO. REG. MASUK
JENIS PENAGIHAN
NAMA NO KARTU UMUR DIAGNOSA TINDAKAN TGL TGL JML.HARI BESARAN JUMLAH JENIS PELAYANAN
ALAMAT NO.TLP/HP
PENDERITA BPJS L P PENYAKIT YG DIBERIKAN MASUK KELUAR RAWAT TRF. PAKET TAGIAN (KLAIM) NAMA PENGAJU
JUWARTIK OOOO746125716 41 Ds.Clebung COR+Trauma Pasang Infus RL 1-1-12014 1/2/2014 2 100,000 200,000 ALAMAT
Vertrebra Jahit Luka TELEPON
Inj.Efiteran

NO
SUKI OOOO746883690 41 Sb. Bendo Gastritis+THA Infus.RL+D5 1-1-12014 1/2/2014 2 100,000 200,000
Inj.Efiteran

SUTIPAH OOOO74675039 71 Sb. Bendo Melena+Anemia Infus RL 1-1-12014 1-1-12014 1 100,000 100,000

WARSINAH OOOO745667796 70 Ngorogunung Asma Infus D5 1/23/2014 1/27/2014 5 100,000 500,000

Drip Aminoph
Pasang 02

DAMI OOOO745537713 72 Ds.Clebung Haematu Emisis Infus RL 1/24/2014 1/24/2014 1 100,000 100,000

SANTENG OOOO746121148 59 Sb. Bendo TB+Anorexia Infus PZ 1/26/2014 1/29/2014 4 100,000 400,000
Drip Amminoph
Pasang 02
 NAMA NO KARTU UMUR DIAGNOSA TINDAKAN TGL TGL JML.HARI BESARAN JUMLAH
ALAMAT NO.TLP/HP
PENDERITA BPJS L P PENYAKIT YG DIBERIKAN MASUK KELUAR RAWAT TRF. PAKET TAGIAN (KLAIM)

DARWATI OOOO746703551 34 Ds.Bubulan GEA Infus PZ+D5 1/30/2014 2/2/2014 4 100,000 400,000
Inj.Ethiveran

TOTAL 19 100,000 1,900,000

Bojonegoro, 30 Januari 2014

Yang Mengajukan
Ka. Puskesmas Bubulan

dr. RATIH WULANDARI

NIP. 19790121 201001 2 002
 Form. 1
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KC BOJONEGORO

TANGGAL MASUK : TGL. TERIMA YANKES : TGL. TERIMA KEU :

NO. REG. MASUK : NO. REG. KLAIM MASUK : NO. REG. KLAIM KEU. :
JENIS PENAGIHAN :
JENIS PELAYANAN : NAMA PPK :
NAMA PENGAJU : KODE PPK :
ALAMAT : BLN/THN PELAYANAN :
TELEPON :

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
URAIAN BIAYA NO KODE AKUN
KASUS TINDAKAN/HR/R/LB BIAYA (RP.) KASUS TINDAKAN/HR/R/LB BIAYA (RP.)

………………………………. ……………………………….................
(tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

……………….. ……………………………
Nama Jelas Jabatan
 REKAP TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
Jamkesda Non Maskin, Jamkesda, Jamkesmas, dan Askes

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………………………….
No. Register : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
No. KTP / Kesda / Kesmas / Askes : …………………………………………………………………………………………………….
Diagnose : …………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk : …………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Keluar : …………………………………………………………………………………………………….
Jumlah hari Perawatan : …………………………………………………………………………………………………….

No Jenis Pelayanan Volume Retribusi Jasa Total Jumlah Jasa Jumlah Klaim
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7=(3+5) 7=(3+6)
PELAYANAN RAWAT INAP
1 Biaya kamar / akomodasi + makan 50,000 25,000 75,000
2 Visite Dokter ( per hari ) 2,000 20,000 22,000
3 Visite Dokter Spesialis ( per hari ) 2,000 60,000 62,000
PELAYANAN TINDAKAN
1 Pemasangan Infus 4,500 2,500 7,000
2 Pelepasan Infus 2,000 1,000 3,000
3 Pemasangan Infus Balita 9,000 6,000 15,000
4 Pemasangan ( Kateter,Maslang,drain ) 6,500 3,500 10,000
5 Pelepasan ( Kateter,Maslang,drain ) 3,900 2,100 6,000
6 Penggunaan O² dihitung mmHg 6,500 3,500 10,000
7 Pemasangan O² Asparatus 15,000 5,000 20,000
8 Levement 9,700 5,300 15,000
9 Pasang NGT 9,700 5,300 15,000
10 Pelepasan NGT 3,900 2,100 6,000
11 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital 2,000 3,000 5,000
12 Perawatan Luka 9,700 5,300 15,000
13 Melakukan Injeksi 3,OOO 2,000 5,000
14 Angkat Jahitan 6,500 3,500 10,000
15 Mengganti Cairan Infus 2,000 3,000 5,000
16 Pemberian Soppositoria 6,500 3,500 10,000
17 Jahit Luka 1 - 5 11,200 8,800 20,000
18 Selebihnya perjahitan di tambah 3,500 1,500 5,000
19 Insisi Abses 18,000 12,000 30,000
20 Spulling kateter 3,000 7,000 10,000
21 Konsultasi gizi per hari 3,000 2,000 5,000
22 menyiapkan Speciment
( Sputum,darah,Urine,Feces) 2,000 3,000 5,000
23 Ektrasi Kuku 15,000 15,000 30,000
24 Cross Insisi 9,000 6,000 15,000
25 Perawatan Luka Bakar 5,000 5,000 10,000
26 Nekrotomi 1O,500 4,500 15,000
IMUNOLOGI
1 Pemeriksaan Urine Lengkap 9,700 5,300 15,000
2 Pemeriksaan Kehamilan 9,700 5,300 15,000
3 Golongan Darah 6,500 3,500 10,000
4 Widal 13,000 7,000 20,000
5 HbsAg 16,000 9,000 25,000
6 DBD 13,000 7,000 20,000

6
No Jenis Pelayanan Volume Retribusi Jasa Total Jumlah Jasa Jumlah Klaim
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7=( 3x5 ) 7=( 3x6 )
HEMATOLOGI
1 Darah Lengkap 22,700 12,300 35,000
2 Haemoglobin 6,000 3,000 9,000
3 Hitung Jenis 7,500 3,000 10,500
4 Leukosit 7,500 3,000 10,500
5 Trombosit 7,500 3,000 10,500
6 Haematrokit 7,500 3,000 10,500
7 Eritrosit 7,500 3,000 10,500
8 LED 7,500 3,000 10,500
9 Eosinofil 8,000 3,500 11,500
KIMIA PATOLOGI KLINIK
1 Cholesterol Total 13,000 7,000 20,000
2 Cholesterol H D L 15,600 8,400 24,000
3 Cholesterol L D L 15,600 8,400 24,000
4 Trigliserida 19,500 10,500 30,000
5 Gula Darah Puasa 11,375 6,125 17,500
6 Gula Darah Sewaktu 11,375 6,125 17,500
7 Gula Darah 2 Jam PP 11,375 6,125 17,500
8 Uric Acid 13,000 7,000 20,000
9 Creatinin 11,050 5,950 17,000
10 Protein 22,750 12,250 35,000
11 Creatinin Clearance 16,250 8,750 25,000
12 Serum Creatinin 9,700 5,300 15,000
13 B U N 9,700 5,300 15,000
14 Alkali Phospatase 9,700 5,300 15,000
15 S G O T 13,000 7,000 20,000
16 S G P T 13,000 7,000 20,000
LABORAT MIKROBIOLOGI KLINIK
1 BTA 13,000 7,000 20,000
2 Pemeriksaan Tinja 9,700 5,300 15,000
 JUMLAH

Keterangan : Sembuh / Meninggal / Rujuk / Pulang Paksa

Pasien, Verifikator, Dokter Yang Merawat

……………………………………………… ……………………………… …………………………………….

 PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : (L / P )
Alamat & No.Tlp :

Dengan sadar terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan .

Dengan ini menyatakan :

" Kesediaan atas data medis (rekam medis saya untuk dipergunakan oleh
Dokter /Puskesmas/Rumah sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya"

Bojonegoro,
Yang Membuat Pernyataan

(..........................................)
 oleh
gannya"

mbuat Pernyataan

.............................)