Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS SUNGAI MARIAM
KECAMATAN ANGGANA
Jl. Mulawarman RT.1 No.3 Sei Mariam Telp (0541) 682412 Kode Pos 75381

FORM MONITORING PASIEN


SELAMA PEMBERIAN CAIRAN / OBAT INTRA VENA

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medik :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :

Monitoring Keadaan Pasien selama pemberin


Jenis Cairan/ Suntikan Intarvena yang cairan/ obat intra vena
No Dosis Keadaan
diberikan Tekanan Nadi Respirasi Suhu
Darah

Sungai Mariam,
Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai