RUMAH SAKIT UMUM Nama : No.

Rekam Medik :
KMC LURAGUNG Tgl. Lahir : Jenis Kelamin :
Tgl Operasi : Dokter Operator :
Nama Operasi/ Tindakan invasif :
FORM CHECK LIST KESELAMATAN
PEMBEDAHAN

SIGN IN TIME OUT (Untuk dibaca dengan keras) SIGN OUT (Untuk dibaca dengan keras)
Sebelum induksi anestesi Sebelum memulai tindakan operasi/insisi kulit Sebelum tim bedah keluar kamar operasi
Apakah semua anggota tim memperkenalkan diri Perawat konfirmasi secara lisan kepada tim
Apakah pasien telah dikonfirmasi : identitas, lokasi/ dengan nama dan peran? □ Apakah nama tindakan opearsi di catat?
area operasi dan tindakan operasi dan informed □ Ya □ Apakah instrumen, benda tajam dan kasa lengkap?
consent ? Dokter Bedah, Anastesi dan Perawat
□ Ya Hitungan pertama Tambaha Tota l
secara verbal konfirmasi: n
Apakah lokasi operasi diberi tanda ? □ Siapa nama pasien? □ Mata pisau : : :
□ Ya , □Tidak □ Apa tindakan, tempat dan posisi yang direncanakan?
□ Jarum : : :
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan di cek □ Kassa operasi : : :
Antisipasi kondisi kritis:
lengkap? □ Roll kassa : : :
Dokter Operator:
□ Ya □ Roll tampon : : :
□ Berapa banyak kehilangan darah diantisipasi?
Apakah pasien memiliki alergi ? □ Apakah ada persyaratan peralatan khusus □ Depper : : :
□Tidak □ Ya , jenis.... atau investigasi khusus? □ Pincet : : :
□ Apakah ada langkah kritis atau tak terduga, Anda □ Gunting : : :
ingin tim diberitahu ?
Apakah memiliki riwayat asma / resiko aspirasi ? □ Klem arteri : : :
Dokter Anestesi:
□Tidak □ Ya, peralatan / bantuan yang tersedia □ Apakah ada masalah spesifik pada pasien? □ Klem jaringan : : :
□ Derajat ASA pasien? □ Klem cuci : : :
Apakah rencana Pemasangan implant?
□ Tidak ada □ Apa pemantauan peralatan dan dukungan khusus □ Doek klem : : :
□ Ada, Ket: yang diperlukan, untuk darah misalnya? Penanganan jaringan yang akan dikirimkan ke PA:
Perawat / : □ Memberi identitas jaringan ?
□ Apakah sterilitas instrumentasi dikonfirmasi □ Tidak ada jaringan
Risiko kehilangan darah >500 ml (7ml/kg pada (termasuk hasil indikator steril)?
anak) ? □ Apakah ada masalah peralatan?
□ Tidak Apakah ada masalah peralatan ?
□ Ya, dan direncanakan pasang dua akses infus / □ Tidak
CVC, dan cairan Apakah infeksi lokasi operasi telah ditangani ? □ Ya
□ Ya / □ tidak
• Antibiotik profilaksis dalam 60 menit terakhir Apakah ada yang menjadi perhatian khusus pada pemulihan
• Pemanasan pasien dan penatalaksanaan pasien?
• Potong rambut □ Tidak
• Kontrol Gula darah □ Ya:
Apakah profilaksis VTE telah dilakukan?
□ Ya / □ tidak perlu
Apakah hasil radiologi dipasang?
□ Ya /□ tidak
Tanggal : Jam verifikasi : Jam verifikasi : Jam verifikasi :
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
RM/RI/016.1/19
 . . .
........................... ........................... ........................... ...................
Perawat Sirkuler Perawat Sirkuler Perawat Sirkuler dr. Operator

RM/RI/016.1/19