Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Nama :………………………………..

WIJAYAKUSUMA No RM/ Jenis Kelamin :…………….………….

Jl. Gelatik No. 1 Kebumen Telp/Fax (0287) 381954 Tanggal Lahir :………………………………..

PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN / KELUARGA INTER DISIPLIN

Penerima Pendidikan: Hambatan: Bahasa :

P= Pasien 1= Fisik, Emosional & Kognitif 1= Indonesia
K= Keluarga 2= Fisik/ Emosional/ Kognitif 2= Asing
L= Lain- Lain 3= Mampu Dan Sanggup 3= ..……/ Isyarat
Metode: Evaluasi Respon Agama Kesediaan Untuk
Diedukasi
1= Audio 1= Tidak Mengerti  Islam  Ya
2= Demonstrasi 2= Mengerti  Kristen  Tidak
3 Lisan 3= Mengerti, Mengulang  Hindu Nilai- nilai kepercayaan
4= Brosur/ Tulisan/ Leaflet 4= Mengerti, Mengulang,  Budha  Ya, …………..
5= Visual Mendemonstrasikan  katolik  Tidak

Tanda Tangan & Nama

Terang

Lama Edukasi
Tanggal/ Jam

Evaluasi Respon
Pendidikan
Hambatan
Penerima

Metode
Bahasa

Pemberi Penerima
Jenis Pendidikan Meliputi Pendidikan Pendidikan

Poliklinik/ Dokter Jaga:

 Diagnosa/ Prognosa
P
 Rencana Therapy
K  Tindakan Medic
 …………………………………
L  …………………………………
Administrasi:
 Biaya Rawat Inap, Tata Tertib, Jam
Besuk, Hak Dan Kewajiban Pasien,
Fasilitas
 Status Pasien (BPJS/ Umum/ Asuransi)
P & Dokter Penanggung Jawab Pasien
K  General Consent
 Informasi Pelayanan Rumah Sakit
L  Brosur HPK & Penyakit, Kartu
Penunggu Pasien
 Persyaratan Administrasi Rawat Inap
(BPJS/Asuransi)
 …………………………………
 …………………………………
Tindakan Keperawatan IGD:
 Pemasangan IVFD/IP
 Injeksi
P  Nebulisasi & Fisioterapi
 Manajemen Nyeri
K
 Asesmen Resiko Jatuh
L  Pemasangan Gelang Identitas
 Pemasangan Gelang Resiko Jatuh
 ………………………………………
Laboratorium:
P  Pengambilan specimen
K  …………………………………
 …………………………………
L  …………………………………

Radiologi/ USG:
P  Pemeriksaan RO/USG
K  …………………………………
 …………………………………
L  …………………………………
Hal 1 dari 2 RM.B.KEB.02
 Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Nama :………………………………..
WIJAYAKUSUMA No RM/ Jenis Kelamin :…………….………….
Jl. Gelatik No. 1 Kebumen Telp/Fax (0287) 381954 Tanggal Lahir :………………………………..

Jenis Pendidikan Meliputi Tanda Tangan & Nama

Terang

Lama Edukasi
Hari/ Tanggal

Evaluasi Respon
Pendidikan
Hambatan
Penerima

Metode
Bahasa
Pemberi Penerima
Pendidikan Pendidikan

Rawat Inap
 Hand Hygiene, Apd, Etika Batuk
 Pemasangan Infuse
 Injeksi
 Pemasangan Ngt, Menyonde
 Klisma
P  Nebulisasi, Fisioterapi, Suction
 Diet Susu
K  Ganti Balut/ Rawat Luka
 Interaksi Obat &Makanan, Efek Samping
L Obat
 ………………………………………
 ………………………………………
 ………………………………………
Program Diet/ Nutrisi 
P
 ………………………………………
K  ………………………………………
 …………………………………….
L  ………………………………………
Tindakan/ Prosedur Kedokteran Yang
P Tidak Memerlukan Informant Consent
Tertulis (Sebutkan)
K  ………………………………………
 ………………………………………
L
 ………………………………………

 Penggunaan Alat Bantu Medik

P ………………………………………
K ………………………………………
……………………………………..
L ………………………………………

 Rujuk Ke Rumah Sakit Lain

P ………………………………………
K ………………………………………
……………………………………..
L ………………………………………

 Keterbatasan Fasilitas Rumah Sakit

P ………………………………………
K ………………………………………
………………………………………
L
 Edukasi Waktu Kontrol Dan Penggunaan
P
Obat Dirumah
K ………………………………………
………………………………………
L ………………………………………

 Lain- lain
P ……………………………………
K ……………………………………
……………………………………
L
Hal 2 dari 2 RM.B.KEB.02