PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

No: Dokumen No: Revisi Halaman
.......... ..................

STANDARD Tanggal Penetapan Ditetapkan oleh,

Ka. Laboratorium Keperawatan
OPERSIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji

bagian tubuh pasien baik secara lokal atau (head to toe) guna
memperoleh informasi/data dari keadaan pasien secara
komprehensif  untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan
maupun kedokteran.

-      Untuk mencari masalah keperawatan

TUJUAN
-      Untuk menegakkan / merumuskan diagnosa
keperawatan/kedokteran
-      Untuk membantu proses rencana keperawatan dan pengobatan

Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada:

KEBIJAKAN
1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk
di rawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien

PETUGAS Perawat

a. Stetoskop
PERALATAN b. Spygmomanometer
c. Penlight
d. Termometer
e. Toungspatel
f. Reflek Hammer
g. Penggaris/meteran
h. Handscoen

PROSEDUR 1. Tahap PraInteraksi

a. Mengecek program terapi
PELAKSANAA
b. Mencuci tangan
N c. Menyiapkan alat
2. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam dan sapa nama pasien
b. Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan
c. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
3. Tahap Kerja
1. Mempersilahkan pasien untuk berbaring telentang
2. Menggunakan handscoen jika perlu (prinsip bersih)
3. Meminta pasien untuk memberikan respon terhadap
pemeriksaan (rasa sakit, dll)
4. Mulailah melakukan pemeriksaan fisik dengan teknik Head
to Toe
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi: bentuk, ukuran, distribusi, dan warna
rambut
2) Palpasi: tebal dan banyaknya rambut, hematoma
b. Mata
1) Inspeksi: simetris, konjungtiva, pupil, sclera
2) Palpasi: tekanan bola mata, ada atau tidaknya nyeri
tekan pada bola mata
c. Telinga
1) Inspeksi: ukuran, bentuk, serumen
2) Palpasi: kartilag otelinga, ada tidaknya nyeri tekan
pada telinga
d. Hidung dan sinus
1) Inspeksi: bentuk tulang, kesimetrisan lubang hidung,
ada atau tidaknya pernapasan cuping hidung
2) Palpasi: sinus maksilaris, frontalis, dan etmoidalis,
serta ada tidaknya nyeri tekan
e. Mulut dan faring
1) Inspeksi: amati ada tidaknya kelainan pada bibir
2) Palpasi: palatum, langit-langit, dan lidah
f. Leher
1) Inspeksi: bandingkan antara leher kanan dan kiri
2) Palpasi: ada atau tidaknya pembengkakan
g. Dada (thoraks)
1) Paru-paru
a) Inspeksi: kesimetrisan paru kanan dan kiri,
bentuk, dan postur
b) Palpasi: ada tidaknya pembesaran dan nyeri
tekan, massa
c) Perkusi: batas paru
d) Auskultasi: suara paru
2) Jantung
a) Inspeksi dan palpasi: batas jantung dan ada
tidaknya ketidaknormalan denyutan jantung
b) Perkusi: ukuran dan bentuk jantung
c) Auskultasi: suara jantung
h. Abdomen
1) Inspeksi: bentuk dan gerakan abdomen
2) Auskultasi: bising usus
3) Palpasi: bentuk, ukuran, dan konsistensi organ
4) Perkusi: ada tidaknya cairan dan massa serta nyeri
tekan pada abdomen
i. Genetalia
1) Pria
a) Inspeksi: distribusi rambut pubis, kulit, dan
ukuran
b) Palpasi: ada tidaknya nyeri tekan, benjolan, serta
cairan
2) Wanita
a) Inspeksi: distribusi rambut pubis, kulit, dan
 ukuran
b) Palpasi: ada tidaknya nyeri tekan, benjolan, serta
cairan
j. Pemeriksaan batang tubuh (truncus)
1) Ekstrimitas atas
a) Inspeksi: warna kulit, ada atau tidaknya benjolan
atau pembengkakan, ada atau tidaknya fraktur
tertutup atau terbuka, ada tidaknya luka
b) Palpasi: temperatur, sendi-sendi, otot serta
adanya nyeri tekan
2) Ekstrimitas bawah
a) Inspeksi: perhatikan adanya dislokasi atau
pembengkakan
b) Palpasi: struktur, konsistensi, dan ukuran tulang

4. Tahap Terminasi
a. Melakukan evaluasi tindakan
b. Berpamitan dengan pasien / keluarga
c. Membereskan alat
d. Mencuci tangan.
e. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETERAMPILAN
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

No ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2
A ALAT
i. Stetoskop
j. Spygmomanometer
k. Penlight
l. Termometer
m. Toungspatel
n. Reflek Hammer
o. Penggaris/meteran
p. Handscoen

B Tahap Pra Interaksi

1 Melakukan verifikasi program pengobatan klien
2 Mencuci tangan
3 Menempatkan  alat di dekat pasien
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
D Tahap kerja
1. Mempersilahkan pasien untuk berbaring telentang
2. Menggunakan handscoen jika perlu (prinsip bersih)
3. Meminta pasien untuk memberikan respon terhadap
pemeriksaan (rasa sakit, dll)
4. Mulailah melakukan pemeriksaan fisik dengan teknik Head
to Toe
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi: bentuk, ukuran, distribusi, dan warna rambut
2) Palpasi: tebal dan banyaknya rambut, hematoma
b. Mata
1) Inspeksi: simetris, konjungtiva, pupil, sclera
2) Palpasi: tekanan bola mata, ada atau tidaknya nyeri tekan
pada bola mata
c. Telinga
1) Inspeksi: ukuran, bentuk, serumen
2) Palpasi: kartilag otelinga, ada tidaknya nyeri tekan pada
telinga
d. Hidung dan sinus
1) Inspeksi: bentuk tulang, kesimetrisan lubang hidung, ada
atau tidaknya pernapasan cuping hidung
2) Palpasi: sinus maksilaris, frontalis, dan etmoidalis, serta ada
tidaknya nyeri tekan
e. Mulut dan faring
1) Inspeksi: amati ada tidaknya kelainan pada bibir
2) Palpasi: palatum, langit-langit, dan lidah
f. Leher
1) Inspeksi: bandingkan antara leher kanan dan kiri
2) Palpasi: ada atau tidaknya pembengkakan
g. Dada (thoraks)
1) Paru-paru
a) Inspeksi: kesimetrisan paru kanan dan kiri, bentuk,
 dan postur
b) Palpasi: ada tidaknya pembesaran dan nyeri tekan,
massa
c) Perkusi: batas paru
d) Auskultasi: suara paru
2) Jantung
a) Inspeksi dan palpasi: batas jantung dan ada tidaknya
ketidaknormalan denyutan jantung
b) Perkusi: ukuran dan bentuk jantung
c) Auskultasi: suara jantung
h. Abdomen
1) Inspeksi: bentuk dan gerakan abdomen
2) Auskultasi: bising usus
3) Palpasi: bentuk, ukuran, dan konsistensi organ
4) Perkusi: ada tidaknya cairan dan massa serta nyeri tekan
pada abdomen
i. Genetalia
1) Pria
a) Inspeksi: distribusi rambut pubis, kulit, dan ukuran
b) Palpasi: ada tidaknya nyeri tekan, benjolan, serta
cairan
2) Wanita
a) Inspeksi: distribusi rambut pubis, kulit, dan ukuran
b) Palpasi: ada tidaknya nyeri tekan, benjolan, serta
cairan
j. Pemeriksaan batang tubuh (truncus)
1) Ekstrimitas atas
a) Inspeksi: warna kulit, ada atau tidaknya benjolan
atau pembengkakan, ada atau tidaknya fraktur
tertutup atau terbuka, ada tidaknya luka
b) Palpasi: temperatur, sendi-sendi, otot serta adanya
nyeri tekan
2) Ekstrimitas bawah
a) Inspeksi: perhatikan adanya dislokasi atau
pembengkakan
b) Palpasi: struktur, konsistensi, dan ukuran tulang

E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Berpamitan dengan klien
3 Membereskan  alat-alat
4 Mencuci tangan
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
TOTAL

Nilai : Penguji,
 (……………………….)

Keterangan :

1 : Tidak Dilakukan.
2 : Dilakukan Tidak Sempurna.
3 : Dilakukan Dengan Sempurna.

Rumus : Nilai :
x
N: x 100%
2y

Keterangan :
N : Total nilai
x  : Total skore
y  : Jumlah tindakan

A = 85 – 100
Range Nilai :
B = 75 – 84

NB : kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan kegiatan dilakukan.