FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
No. Medical Record :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
5. Genogram :

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Selama Di Rumah Sakit dan Selama Di Rumah

E. Data Psikologis
Jelaskan keadaan psikologis pasien dari mulai keadaan umum, kecemasaan, tanda-
tanda kecemasaan (verbal dan nonverbal), konsep diri pasien.
F. Data Sosial
 Bagaimana cara pasien berhubungan dengan orang sekitar (perawat, dokter, dan
keluarga).
G. Data Spiritual
Bagaimana kepercayaan pasien kaitannya dengan penyakit yang sedang diderita?
Apakah pasien masih menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya?
Bagaimana keyakinan pasien akan kesembuhan dari penyakitnya?
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu)
b. Pulse (Nadi)
c. Respiratory (Pernafasan)
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah)
3. Kesadaran
a. Kualitatif
b. Kuantitatif
4. Sistem pernafasan
Jelaskan bentuk pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan, batuk, sputum,
batuk berdarah, pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : bentuk dada
b. Palpasi : kesimetrisan pergerakan dada, premitus taktil, clubbing finger
c. Perkusi : suara perkusi paru, batas paru
d. Auskultasi : jenis suara nafas, kelainan suara nafas, wheezing, stridor
5. Sistem kardiovaskuler
Jelaskan apakah ada nyeri dada, nafas pendek, orthopnea, sesak nafas,
berkeringat, palpitasi, toleran terhadap aktivitas, dan pemeriksaan fisik
dengan cara :
a. Inspeksi : sehat/tidak sehat, nyeri, sianosis, anemia, temperature, nafas,
pucat, keringat, clubbing finger
b. Palpasi : apek jantung, nadi, (reguler/ireguler, kekuatan, frekuensi, irama),
JVP, oedema, asites
c. Perkusi : batas jantung
d. Auskultasi : suara jantung, suara tambahan, murmur, gallop,
6. Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran, fungsi, koordinasi, reflek (fisiologis dan patologis), postur,
kemampuan bergerak, kelumpuhan, nyeri kepala, muntah proyektil,
pemeriksaan syaraf kranial.
7. Sistem pencernaan
Jelaskan nyeri, mual dan muntah, kembung, pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : distensi, kesimetrisan
b. Auskultasi : suara peristaltik, BU
c. Perkusi : distensi
d. Palpasi : asites, nyeri tekan, batas organ
8. Sistem muskuloskeletal
Jelaskan adanya deformitas, postur, kelemahan, nyeri, bengkak, penurunan
kemampuan mobilitas, penurunan fungsi, Range Of Motion (ROM)
9. Sistem integumen
Warna kulit, sianosis, oedema, status hidrasi, kelembaban kulit, keutuhan
kulit, luka, alergi, gatal
10. Sistem endokrin
Rambut, keringat, demam, palpitasi
11. Sistem genitourinaria
Periksa keadaan alat kelamin, nyeri, pemeriksaan rektal
 I. Data Penunjang
1. Laboratorium
2. Pemeriksaan (rontgen, USG, MRI, CT Scan)
3. Pemeriksaan EKG
4. Therapy
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

IV. NCP
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....
diharapkan ..... dapat teratasi
Kriteria Hasil :

Indikator IE ER

Ket :

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:

Indikator IE ER

P :

VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan

S:
O:
A:

Indikator IE ER

P :
 FORMAT RESUME KASUS

I. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
II. Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik :
III. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

V. NCP
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....
diharapkan ..... dapat teratasi
Kriteria Hasil :

Indikator IE ER

Ket :

VI. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:

Indikator IE ER
P :