Oleh:

Nama Mahasiswa
NIM

Nama pengkaji :
No. RM :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama/inisial :
2. Tempat tanggal lahir :
 3. Usia :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :
6. Pelaku rawat :
7. Alamat :
8. Pendidikan terakhir :
9. Status pernikahan :
10. Diagnosa medis :
B. Identitas Penaggung Jawab
1. Nama/inisial :
2. Usia :
3. Hubungan dengan pasien :
4. Alamat rumah :
C. Genogram
Gambarkan minimal 3 generasi, klien berada digenerasi ke 3, sertakan keterangan dari
gambar
D. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riwayat kesehatan dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Riwayat psikososial spiritual
a. Konsep diri
1) Body image/ gambaran diri (jelaskan tentang bagaimana perasaan klien atau
keluarga terhadap kondisi klien saat ini)
2) Identitas diri (jelaskan peran klien dalam keluarganya seperti apa)
3) Ideal diri (jelaskan apa yang menjadi harapan klien saat ini)
4) Peran diri (jelaskan seperti apa peran klien saat ini, apaka dia masih mampu
menjalankan peraanya yang seharusnya atau tidak)
5) Harga diri (jelaskan bagaimana perasaan klien saat ini)
b. Pola koping (jelaskan seperti apa yang dilakukan klien saat memiliki masalah)
c. Kecemasan (jelaskan apa yang dicemaskan klien saat ini)
d. Spiritual (jelaskan kegiatan ibadah klien saat ini)
e. Status social (jelaskan bagaimana hubungan klien dan keluarga, klien dengan
masyarakat, bagaimana dukungan keluarga yang dirasakan oleh klien)
f. Pola persepsi sehat dan manajemen kesehatan (jelaskan bagaimana sehat menurut
klien, dan saat klien sakit atau ada keluahan apa yang dilakukan oleh klien)
g. Pola persepsi kognitif (jelaskan bagaimana yang dipahami klien terkait
kondisinya saat ini dan yang akan datang)
h. Status social ekonomi keluarga
1) Hubungan dengan orang lain
2) Kegiatan organisasi social
3) Keadaan ekonomi
 4) Aktivitas rekreasi keluarga
E. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran
2. Penampilan umum
3. TTV
4. Antropometri
5. Pemeriksaan (tampilkan hasil inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi pada masing-
masing bagian atau sesuai hasil pemeriksaan)
a. Kepala
b. Wajah
c. Mata
d. Hidung
e. Mulut
f. Telinga
g. Leher
h. Dada/thoraks
i. Payudara
j. Jantung
k. Abdomen
l. Eksterimtas
m. Genitalia dan anus
F. Data Penunjang (hasil pemeriksaan laboratorium, masukkan tanggal dilakukan
pemeriksaan laboratorium)
G. Masalah Saat ini (analisa data)

ANALISIS DATA
No Analisis Data Diagnosa Keperawatan
1. Data Subjektif :

Data Objektif :

2. Data Subjektif:
 Data Objektif :

II. DIAGNOSA DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan
Diangnosa NOC (Tujuan
No
Keperawatan dan Kriteria NIC (Intervensi) Rasional
Hasil)
1 2 3 4 5
 III.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : No. Medical Record :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruang Rawat :
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
S
O
A:
P: Intervensi dilanjutkan
1.