FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MASA POSTNATAL

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Klien : Nama, Umur, Status Marital, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Suku
bangsa, Alamat, Tanggal masuk RS, Tanggal pengkajian, No CM,
Diagnosa Medis
Penanggung Jawab : Nama, Umur, Pekerjaan, Agama, Hubungan dengan klien
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Kesehtan Dahulu
4. Riwayat Kesehtan Keluarga
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
1) Riwayat kehamilan yang lalu : keluhan, imunisasi TT,
penambahan BB, pemeriksaan kehamilan teratur
2) Riwayat persalinan
No Tanggal Umur Jenis penolong Jenis masalah
partus Hamil partus kelamin hamil lahir nifas bayi Keadaan
anak

3) Riwayat persalinan sekarang

Tanggal, hari, jam persalinan, tipe persalinan, lama persalinan,
komplikasi dalam persalinan, APGAR Score
b) Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi / Haid
Menache, siklus haid, lama haid, sifat darah selama haid,
dismenorhea, serta keluhan lainnya, HPHT, Taksiran
persalinan
2) Riwayat Perkawinan
Status, umur pada waktu menikah, lawan perkawinan,
banyaknya perkawinan
3) Riwayat Keluarga Berencana
Jenis kontrasepsi yang dianjurkan sebelum hamil, rencana
untuk menggunakan alat kontrasepsi, jumlah anak yang
direncanakan
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : penampilan umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital
2. Kepala : rambut, distribusi, kerontokan, kebersihan, warna
3. Mata : bentuk, fungsi, konjungtiva ; anemis/ tidak, sclera ; ikterik/ tidak,
bentuk pupil
4. Telinga : bentuk, fungsi, kebersihan
5. Hidung : bentuk, fungsi, ada polip, kebersihan, nyeri, secret
6. Mulut : bentuk, mukosa bibir, kelembaban, keadaan gigi, reflek menelan,
kebersihan mulut
7. Leher : bentuk, pergerakan leher, pembesaran tiroid, peningkatan vena
jugularis
8. Dada : paru-paru ; bentuk, irama nafas, bunyi nafas, frekuensi nafas
Jantung : bunyi jantung, irama jantung
Payudara : bentuk, puting susu menonjol/ tidak, aerola hiperpigmentasi/
tidak, pengeluaran ASI, lesi, kebersihan
9. Abdomen : bentuk, nyeri tekan/ tidak, Tinggi Fundus Uteri, kontraksi,
letak, striae, gravidarum ada/ tidak, lingkar perut, palpasi ; Leopold I, II,
III, IV
10. Genetalia : kelainan, pembengkakan, lesi, kebersihan vulva
11. Kulit : warna, turgor, tekstur, lesi edema, kebersihan dan kelembaban
12. Kuku : bentuk, warna, keadaan kebersihan (CRT)
13. Ektremitas : otot, tulang, persendian, reflek, edema/ varises
14. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktifitas Sebelum Hamil Ketika Hamil
1. Makan
- Frekuensi
- Jumlah
- Jenis
2. Minum
- Kwantitas
- Jenis
3. BAK
- Frekuensi
- warna
4. BAB
- Frekuensi
- warna
5. Mandi
- Frekuensi
- Gosok gigi
6. Tidur
- Kualitas
- gangguan

15. Aspek psikososial dan spiritual

 a. Kaji persepsikliententang apa yang sedang di pikirkannya dan
harapankliensetelah mendapatkan perawatan
b. Konsep diri : identitas diri, peran diri, ideal diri, gambaran diri, harga diri
c. Hubungan komunikasi
d. Kebiasaan seksual
e. Kaji tentang spiritual
f. Perubahan psikologis
g. Tingkat pengetahuankliententang perawatan nifas
16. Data penunjang : Laboratorium

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

IV. NURSING CARE PLANNING (NCP)
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....
diharapkan ..... dapat teratasi
Kriteria Hasil :
Indikator IR ER

Ket :

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P :