FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST PARTUM

Tanggal pengkajian :
Ruangan :

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 24 Tahun
Agama :
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa :
Pendidikan : SD
Alamat :
Diagnosa Medis :
Tanggal persalinan :
Tanggal masuk :

Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Agama :
Status marital : Menikah
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien : Suami

II. Keluhan utama saat pengkajian :

Ny. R mengatakan payudaranya saat ini terasa keras, panas, bengkak, dan nyeri, ASI
berwarna kuning keluar sedikit. Ibu mengatakan bahwa bayinya belum bisa menyusu
karena ASI juga baru keluar sedikit. Saat dilakukan observasi, terlihat kelekatan bayi saat
menyusu tidak tepat. Saat ini bayi dilakukan rooming in dengan ibu.

III.Riwayat kesehatan sekarang :

Ny. R juga saat ini mengeluhkan nyeri di sekitar kemaluannya, terutama pada jahitan saat
persalinan. Ia mengatakan taakut saat BAK dan BAB, karena takut nyeri dan luka pada
jahitannya. Ny. R mengatakan pengeluaran vagina darah, mengganti pembalut standar
setiap 3 jam sekali.
 IV. Riwayat Kesehatan dahulu :
-

V. Riwayat kesehatan keluarga

-
F. Riwayat Obstetri Ginekologi
1. Riwayat menstruasi :
Menarche, lamanya haid, siklus, banyaknya, sifat darah (warna, bau,cair/gumpalan,
dismenor,
1. Riwayat perkawinan ( suami dan istri )
Usia perkawinan, lama perkawinan, pernikahan ke-
3. Riwayat kontrasepsi
Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil, waktu dan lama penggunaan, masalah
dalam penggunaan cara tersebut, jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah
persalinan sekarang, jumlah anak yang akan direncanakan keluarga.
4. Riwayat Obstetrik
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
G …… P .…. A …… H ....… …… mgg
Tgl Umur Tempat Jenis BB, Keadaan
No Jenis partus
partus kehamilan partus kelamin PB anak
1 40 minggu Plasenta Ruang Nifas 3500 Baik &
secara gram Normal
spontan dan
utuh

G. Data Biologis
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari ( ADL)
No ADL Sebelum intraanatal Saat intranatal
1 Nutrisi
A. Makan
- Jenis menu
- Frekuensi
- Porsi
- Pantangan
- Keluhan
B. Minum
- Jenis minuman
- Frekuensi
- Jumlah
- Pantangan
- Keluhan
2 Istirahat dan tidur
A.Malam
- Berapa jam
- Dari jam s.d jam
- Kesukaran tidur
B.Siang
- Berapa jam
- Dari jam s.d jam
- Kesukaran tidur
3 Eliminasi
A.BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Kesulitan
B. BAB
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Kesulitan
4 Personal hygiene
A.Mandi
- Frekuensi
- Menggunakan sabun
- Frekuensi gosok gigi
- Gangguan
B. Berpakaian
- Frekuensi ganti baju
C. Mencuci rambut
- Frekuensi
- Penggunaan shampo
D. Menggosok gigi
- Frekuensi
- Penggunaan pasta gigi
E. Genital hygiene
- Frekuensi
- Penggunaan pembersih
genital
5 Rekreasi dan aktivitas
- Jenis
- Waktu
- Tempat

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

 a. Persepsi tentang kesehatan diri
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang masa nifasnya, perawatannya dan masalah
dalam dirasakan pada masa nifas
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat , Tidak ada kebiasaan diit.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan : a) Yang dilakukan bila sakit, b)
Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?, c) Kebiasaan gaya hidup (konsumsi
jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan dan pengeluaran
2) Asuransi/jaminan kesehatan,
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal dan tempat bekerja:
2. Data psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Perubahan yang terjadi pada diri selama masa nifas, hal yang sangat dipikirkan saat ini,
harapan selama masa nifas, penerimaan keluarga dan pasangan, penerimaan sibling
terhadap konidisi ibu dan bayi, Pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi,
rencana pemberian ASI, jenis kelamin yang diharapkan, yang akan membantu merawat
bayi di rumah,
b. Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
c. Hubungan/komunikasi
Bahasa sehari-hari, kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti orang lain
d. Kebiasaan seksual
pemahaman terhadap fungsi seksual selama hamil, aktifitas seksual selama masa nifas.
2. Spiritual dan budaya
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan, nilai-nilai
budaya yang dianut serta praktik budaya yang dilakukan.

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Penampilan umum
- Kondisi umum
 - Tingkat kesadaran
- TTV ( T, N, R, S, saturasi O2 )
S : 37℃
TD : 110/70 mmHg
RR : 2O kali/menit
BB : 70 Kg
TB : 155 cm
- Head to toe
a) Rambut : lurus, hitam dan panjang
b) Kepala : simetris tidak ada benjolan
c) Mata : tidak anemis
d) Hidung : suara nafas vaskuler
e) Mulut : lembab
f) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis
g) Dada : simetris, suaranya sonor, tidak ada ronci atau weezing
h) Jantung : ictus cordis tidak teraba
i) Payudara : besar, Keras, Bengkak, panas, puting meonjol
j) Abdomen : flat, tidak kemerahan, bisising usus 4 kali/menit, Uterus
teraba melenting, keras, kontraksi baik, tinggi fundus uterus 1 cm di
bawah umbilicus. Hasil pemeriksaan genital terdapat luka episiotomy,
terdapat bekas hecting, pengeluaran darah lochia rubra.

- Atropometri
- Skala nyeri
- Penilaian Risiko jatuh
a. Sistem pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi/IPPA : jenis pernafasan, taktil
fremitus, bunyi nafas, penggunaan otot-otot nafas tambahan, kondisi thoraks)
b. Sistem kardiovaskuler (IPPA: irama denyut nadi dan denyut jantung, warna : sklera,
konjungtiva, bibir , kulit, kuku; ukuran jantung, bunyi jantung, ekstremitas : edema,
homann sign, varises, CRT)
c. Sistem pencernaan (IPPA: kelembaban membran mukosa mulut, gigi geligi, saliva, hepar,
abdomen, bising usus, rectum, anus, hemoroid)
d. Sistem reproduksi (IPPA; payudara : pembesaran, hiperpigmentasi areola, keadaan puting
susu, cairan yang keluar, kebersihan; uterus : TFU, kontraksi uterus, diastasis rectus
abominus, genitalia eksterna : tanda REEDA, edema, varises, pengeluaran/lochea, robekan,
jahitan, dan kebersihan).
e. Sistem persarafan (IPPA, status mental, refleks)
f. Sistem panca indera (IPPA, fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan,
perabaan)
g. Sistem perkemihan (IPPA, palpasi kandung kemih, berkemih berlebihan)
 h. Sistem integumen (IPPA, hiperpigmentasi. Cloasma gravidarum, turgor, striae, linea,
kelembaban kulit)
i. Sistem endokrin (IPPA, kelenjar tiroid, parathiroid, pankreas,)
j. Sistem muskuloskeletal (IPPA, kondisi ekstrimitas, masa tonus otot, kekuatan otot, ROM,
deformitas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Interpretasi
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
(//N)

V. INFORMASI TAMBAHAN/PENGOBATAN
1. Terapi yang diberikan : obat, cairan dan elektrolit
2. Kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan
B. ANALISA DATA
NO Data – data Penyebab masalah Diagnosa keperawatan
(subjektif-objektif) (patofisiologi)
1. Ketidakadekuatan Menyusui tidak efektif
reflek menghisap
DS: Pasien mengatakan
bayi
payudaranya saat ini terasa
keras, panas, bengakak dan
nyeri, ASI berwarna kuning
keluar sedikit.
DO : Saat dilakukan
observasi, terlihat kelekatan
bayi saat menyusu tidak
tepat

2. Pengeluaran janin Nyeri melahirkan

DO : Terdapat jahitan pada

vagina pasien dan terdapat
pengeluaran darah dari
vagina.
DS : Pasien mengeluh kan
nyeri di sekitar
kemaluannya terutama pada
jahitan saat persalinan.

3. Kurang terpapar Defisit pengetahuan.

imformasi.
DO : pasien dan keluarga
khawatir bayinya kelaparan
karena ASI belum keluar
DS : Pasien mengatakan
bahwa karena sebelumnya
ia tidak mendapatkan kelas
prenatal, hanya mendapat
informasi dari orangtua dan
mertua sehingga hendak
mengikuti saran keluarga
demi kebaikan bayi.
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan Ketidakadekuatan reflek menghisap bayi
2. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang terpapar imformasi
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
 Diagnosa Tujuan
No Intervensi Rasional Implementasi
Keperawatan
Menyusui tidak Setelah di 1.Anjurkan 1.Agar 1.Mengkaji
1. efektif lakukan perawatan mengetahui payudara
berhubungan tindakan payudara perawatan 2. Mengkaji rasa
ketidakadekuata keperawatan 2. Kaji rasa payudara nyeri
n reflek 1x24jam di nyeri 2. Untuk
menghisap bayi 3. Menganjurkan
harapkan mengetahui Teknik relaksasi
3. Anjurkan
pasien dapat nyeri pada
Teknik relasasi
menyusui pasien

3. Agar nyeri
berkurang

2. Nyeri Setelah 1.Jelaskan 1.Agar 1. Memberikan

melahirkan dilakukan pasien untuk pasien lebih informasi dan
berhubungan Tindakan strategi Memahami menggambarka
pengeluaran keperawatan meredahkan tentang n tentang nyeri
janin selama nyeri situasi saat melahirkan
1x24jam di 2. Anjurkan melahirkan 2. Memberikan
harapkan pasien untuk 2. Agar edukasi tentang
mencari nyeri saat
nyeri meningkatkan
informasi yang melahirkan
berkurang pemahaman
berhubungan
akan dampak
dengan
saat
menejemen
nyeri saat melahirkan
pengeluaran
janin

3. Defisit Setelah 1.Anjurkan 1.Agar 1. Memberikan

pengetahuan dilakukan pasien untuk pasien lebih informasi dan
berhubungan Tindakan mengikuti memahami menggambarka
dengan Kurang keperawatan program tentang n tentang
terpapar selama penyuluhan situasi saat proses
imformasi
1x24jam di 2. Anjurkan melahirkan melahirkan
harapkan pasien untuk 2. Agar 2. Memberikan
pengetahuan mencari meningkatkan edukasi tentang
bertambah informasi yang pemahaman nyeri saat
berhubungan akan dampak melahirkan
dengan saat
menejemen melahirkan
nyeri saat
 melahirkan

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi / Respon
1. Setelah dilakukan pengkajian
1.Mengkaji payudara TTV didapatkan
1. Nyeri melahirkan dengan 2. Mengkaji rasa nyeri TD: 110/70mmHg
Ketidakadekuatan reflek S: 37.0 °C
3. Menganjurkan Teknik
menghisap bayi RR: 20 kali/menit
relaksasi
BB 70 Kg
TB: 155 cm

F. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/tanggal Catatan perkembangan Paraf/nama jelas
S
O
A
P
I
E
R