ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T P:1 A: 0

PARTUS MATUREUS SPONTAN HARI KE 1 DI RUANG NIFAS

DI PKM IBRAHIM ADJIE

1. PENGKAJIAN

A.Pengumpulan data

1. Identitas klien
Nama : Ny. T
No medrec : 18/ 29904
Umur : 19 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : karyawan swata
Alamat : Cipicung 1
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Golongan darah :A
Tanggal masuk RS : 7 Juli 2019
Tanggal pengkajian : 8 Juli 2019
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. D
Umur : 24 tahun
Pendidikan :SMK
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Cipicung 1
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Golongan darah :A
Hubungan dgn klien : Suami
3. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri luka jahitan di perineum
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke puskesmas pukul 15.30 dengan keluhan mules yang dirasakan
terus menerus. Mules yang dirasakan sudah sejak sehari sebelum masuk puskesmas
jam 14.00 yang sudah keluar lendir bercampur darah dan sudah keluar cairan.
persalinan terjadi pukul 18.00. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan “
sakit daerah yang dijahit sakit kalo dibuat jalan ataupun bergerak takut robek lagi
soalnya sampe anus sobeknya". Ketika ditanya berapa skala nyeri yang dirasakan
jika diibaratkan skala 1-10 dengan skala 1 tidak sakit dan skala 10 paling sakit, klien
menjawab “di angka 7 teh soalnya sakit banget”. Klien terlihat kesakitan saat
berjalan sedikit meringis dan berjalan dengan sangat pelan pelan
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien tidak memiliki penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV. Klien
tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi. Klien tidak memiliki
alergi terdapat makanan dan obat-obatan, klien tidak memiliki riwayat operasi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak memiliki penyakit keturunan, tidak memiliki penyakit menular seperti TBC,
hepatitis, dan HIV. Tidak terdapat keluarga yang memiliki keturunan kembar dan
gangguan mental.
5. Riwayat gyneklogi dan obstetric
a. Riwayat obstetric
 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Keadaan
Tahun Umur Jenis Temat Masalah
No JK BB bayi
partus hamil partus /penolong
Hamil Lahir Nifas Bayi

 Riwayat kehamilan sekarang

 HPHT 10 agustus 2018. Klien memeriksakan kehamilannya pada u bulan sia
kehamilan 6 ke puskesmas Ibrahim adji dan hanya sekali melakukan USG.
Klien melahirkan usia kehamilan sudah masuk 11 bulan karna klien tidak
mengetahui tanda-tanda melahirkan,
 Riwayat persalinan sekarang
His bagus saat dibawa ke PKM. Persalinan terjadi pukul 18.00 Lahir
matureus spontan dengan jenis kelamin perempuan berat badan3,5 kg.
b. Riwayat gynekologi
 Riwayat menstruasi
Sebelum memiliki anak, klien menstruasi rutin 1 bulan sekali dengan selama
1 minggu.klien pertama kali menstruasi usia 12 tahun. HPHT 10 agustus 2018
 Riwayat perkawinan
Klien menikah ketika umur 18 tahun dan suami berumur 23 tahun. Klien
sudah menikah selama 1 tahun yang merupakan pernikahan pertama bagi
klien dan suaminya.
 Riwayat keluarga berencana (KB)
Klien belum pernh menggunakan alat KB apapun
6. Pemeriksaan fisik
A. Pemeriksaan fisik ibu
1. Keadaan umum:
Berat badan :
Tekanan darah: 112/80
Nadi : 90 x/ menit
Suhu : 37,0 C
Respirasi : 26x/ menit
2. System pernapasan
Irama nafas reguler, tiak terdapat pernafasan cuping hidung tidak ada bunyi nafas
wheexing/mergi
3. System kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan JVP, CRT <3 detik, tidak nyeri ketika dilakukan homan’s
sign, nadi 90x/ menit, TD 120/80, tidak terdapat oedema dan varises.
 4. System pencernaan
Mukosa bibir kering, tidak ada kesulitan menelan.
5. System persyarafan
Kesadaran compos mentis, reflex patela (+/+), tidak ada penurunan fungsi indera.
Saat diajak berbincang tatapan mata klien focus jawaban sesuai dengan
pertanyaan yang diberikan, klien mengatakan badan klien bau karena belum
mandi.
6. System endokrin
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
7. System perkemihan
Kandung kemih tidak keras, klien BAKdengan lancar.
8. System reproduksi
1) Mamae
Posisi dan ukuran simetris, putting sedikit menonjol, areola dan puting sedikit
kotor, saat ditekan didaerah areola hanya sedikit ASI yang keluar dari kedua
payudaranya.
2) Fundus uteri
Teraba 2 jari dibawah pusat
3) Vulva/vagina
Terdapat lochea rubra, jumlahnya banyak sampai tembus, terdapat luka
jahitan di perineum, tidak ada tanda infeksi, tidak ada varises dan hematoma.
9. System musculoskeletal
Ektremitas kanan dan kiri simetris, DRA masuk 2 jari, klien sudah dapat berjalan

5∨5
ke kamar mandi. Kekuatan otot
5∨5
10. System integument
Tidak terdapat cloasma gravidarum, terdapat linea nigra dan striae gravidarum,
terdapat hiperpigmentasi areola, turgor kulit elastis.
a. Pemeriksaan Fisik Bayi
1. Keadaan Umum
2. Tanda – tanda vital: BB: 3550gram TB: tidak terkaji
 3. Kepala : lingkar kepala 31cm
4. Mata: konjungtiva anemis
5. Telinga: simetris dan ada kulit yang mengelupas dikedua telinga
6. Hidung:tidak ada pernafasan cuping hidung
7. Mulut: terdapat reflek saucking dan rooting
8. Dada: LD : 35cm
9. Abdomen : tali pusat belum puput
10. Genitalia: jenis kelamin perempuan, libia minora ditutupi libia mayora

5. Pola aktivitas sehari-hari

No Aktivitas Sebelum hamil Saat hamil

.
1. Nutrisi
Makan
 Frekuensi 3x1 hari 4x1 hari
 Jenis Nasi, sayur, telur, Nasi,sayur, ikan

 Makanan yang disukai Sayur Sop Sayur sop

 Makanan yang tidak Sayur lodeh Sayur lodeh

disukai
 Makanan pantangan/ Tidak ada Tidak ada

alergi
Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan
 Porsi makan
Minum
6 gelas 12 gelas
 Jumlah
Air putih Air putih
 Jenis
2. Eliminasi
BAB
 Frekuensi Setiap hari 3sehari sekali
 Warna
  Bau
 Konsistensi
 Keluhan
BAK
 Frekuensi Saat hamil bak
lebih sering
 Warna
 Bau
 Konsistensi
 Keluhan
3. Personal hygine
a. mandi 2 x sehari 1 x sehari
b. gosok gigi 2 x sehari 2 x sehari
c. keramas 1x sehari 1 x sehari
d. pakaian
e. kuku Panjang dan
f. vulva hygine memakai warna
kuku

4. Istirahat tidur
a. waktu tidur Saat malam tidur
b. lama tidur/hari jam 21.00- 07.00
c. kebiasaan pengantar tidur
d. kebiasaan tidur
e. kesulitan dalam hal tidur
5. Gaya hidup
a. Kegiatan dalam pekerjaan Melakukan Melakukan
pekerjaan rumah pekerjaan rumah
b. Olahraga Tidak pernah Tidak pernah
olahraga olahraga
c. kegiatan waktu luang
6. Ketergantungan fisik
a. merokok Tidak ada Tidak ada
 b. minuman keras Tidak ada Tidak ada
c. obat-obatan Tidak ada Tidak ada
d. lain-lain Tidak ada Tidak ada

6. Aspek psikososial
a. Pola pikirdan persepsi
Klien belum mengetahui cara memberi ASI karna ini anak pertama. Klien tidak tahu
sampaikapan harus memberi ASI kepada anaknya
b. Persepsi diri
Tidak terkaji
c. Gaya komunikasi
Tidak terkaji
d. Konsep diri
Tidak terkajis
e. Pengetahuan
Klien belum tau tentang KB dan cara menyusui yang benar.
7. Data spiritual
Klien tidak melaksanakan salat selama masa nifas
8. Data penunjang
9. Terapi

No. Nama obat Rute Indikasi

1. Tambah PO Mengatasi kekurangan
darah darah
2. Amoxcilin PO Mengatasi infeksi
3. Paracetamol PO Mentasi nyeri dan
menurunkan deman
4. Vitamin A PO Mencegah dan
mengobati defisiensi
vitamin A

Analisa data
N Data Etiologic Masalah
o
1 DS: Luka Jahitan di Nyeri akut
Klien mengatakan “ sakit daerah perineum
yang dijahit sakit kalo dibuat jalan ↓
ataupun bergerak takut robek lagi Terputusnya
soalnya sampe anus sobeknya". “di kontinuitas jaringan
angka 7 teh soalnya sakit banget” ↓
DO: Mengeluarkan
- Skala nyeri 7 mediator kimia
- Klien terlihat kesakitan saat ↓
berjalan sedikit meringis Hipotalamus
dan berjalan dengan sangat ↓
pelan pelan Diantarkan ke saraf
nyeri
↓
Dipersepsikan sebagai
nyeri (sakit jika
bergerak, nyeri skala
7)
↓
Nyeri akut
2. DS: Ibu postpartum Defisiensi
- klien mengatakan ASI ↓ pengetahuan
belum keluar dari kedua Adaptasi psikologis
payudara ↓
- klien mengatakan tidak tahu Talking hold
cara menyusui ↓
- klien belum tau sampai Letting go
kapan member ASI ↓
Belum pengalaman
DO: ↓
 - putting sedikit menonjol Kurang informasi
- ASI belum keluar ↓
Kurang pengetahuan
tentang pemberian
ASI
↓
Defisiensi
pengetahuan

B. Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut b.d luka jahitan
2. Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber pengetahuan

C. Perencanaan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

. keperawatan
1 Nyeri akut Setelah 1. Kolaborasikan 1. Nyeri dapat
dilakukan dengan dokter terapi berkurang
tindakan analgesik 2. Klien dapat tenang
keperawatan 2. Latih klien dengan mengatur
klien mampu melakukan tarik nafas dan dapat
mengurai nafas dalam, dan mengalihkan
Nyeri yang retraksi dengan cara perhatian ketika
dirasakan mengobrol dan nyeri timbul
berkurang menggendong bayi
3. Bimbing klien
membaca do’a
menahan rasa sakit

2 Defisiensi Setelah Konseling laktasi

Pengetahuan dilakukan 1. berikan penkes 1. Menghindari
tindak tentang posisi cedera pada
 keperawatan menyusui dengan bayi
klien mampu benar (menggendong
mengetahui bayi dengan posisi
tentang ASI kepalanya berada
disiku, lengan
dibawah pada sisi
untuk menyusui dan
miringkan) 2. ASI ekslusif
2. Berikan informasi bisa diberikan
manfaat ASI sampai usia 6
bulan dan bisa
dilanjutkan
3. jelaskan tanda bayi 3. Adanya reflek
membutuhkan menghisap pada
makan(reflek bayi
rooting)menghisap
4. intruksikan ibu 4. Agar kotoran
untuk perawatan pada ibu tidak
putting susu masuk ke
pencernaan
anak
5. berikan perawatan 5. Untuk
payudara memperlancar
keluarnya ASI

D. Pelaksanaan

Diagnosa Tangga
No Pukul Implementasi
Kepreawatan l
1 Nyeri akut 08 juli 09.00 1. melanjutkan pemberian analgetik yaitu
analgesic yaitu peracetamol dan amoxcilin
 2. melakukan tarik nafas dalam
2 Defisiensi 08 juli 10.00 1. melakukan penkes posisi pemberian ASI
pengetahuan 2. member tahu manfaat ASI
3. menjelaskan tanda bayi ingin makan
4. menginstruksikan klien membersihkan
putting susu
5. memberikan perawatan payudara

E. Evaluasi

No Diagnose
Tanggal Jam Evaluasi
keperawatan
1 Nyeri akut 8 juli 10.45 S: “udah ga terlalu sakit udah bias jalan-
jalan .”
O: klien sudah terlihat meringis
A: masalah teratasi sebagian
P: mengingatkan kembali cara efektif
nyeri dengan tarik nafas
2 Defisiensi 8 juli 10.00 S: “saya sekarang tahu cara dan
pengetahuan sampaikapan kasih ASI”
O: klien terlihat sudah memahami
A: masalah tertasi sebagian
P: berikan penkes sebelum klien pulang